THÔNG TIN Y HỌC VỀ HUYẾT KHỐI
(BLOOD CLOT / THROMBUS)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 19 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/3/2007)
3/ COI CHỪNG CHỨNG HUYẾT KHỐI
Các nhân viên văn pḥng ngồi hàng giờ bất động trong văn pḥng có khuynh hướng bị huyết khối (thrombose : sự tạo thành cục máu đông trong huyết quản) hơn là các hành khách của những chuyến bay đường dài.Đó là kết quả của một nghiên cứu Tân Tây Lan,được tiến hành bởi giáo sư Richard Biesley thuộc Viện Nghiên Cứu Y Học Wellington.Công tŕnh nghiên cứu cho thấy rằng 1/3 các trường hợp bệnh nhân nhập viên vi huyết khối là những nhân viên văn pḥng ngồi hàng giờ trước các computer của họ. 34% trong số 62 người đối tượng của công tŕnh nghiên cứu nằm trong t́nh trạng này trong khi đó 21% các bệnh nhân mới đây đă dùng những chuyến bay đường dài,tờ báo New Zealand Herald xác định như thế.Một vài nhân viên là nạn nhân của chứng huyết khối đă ngồi đến 14 giờ trong một ngày trước các computer của họ.
(METRO 15/3/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/5/2007)
8/ TÁC DỤNG BẢO VỆ CỦA ASPIRINE.
Dùng aspirine với liều lượng nhỏ cải thiện rất rơ rệt khả năng sống sót sau một nhồi máu cơ tim và một tai biến mạch máu năo. Thật vậy, được cho trong giai đoạn cấp tính của một nhồi máu cơ tim, th́ cứ mỗi 1000 bệnh nhân được điều trị trong tháng đầu tiên của trị liệu, aspirine sẽ ngăn ngừa 38 trường hợp tai biến mạch máu và 23 trường hợp tử vong có nguồn gốc huyết quản. Đối với các tai biến mạch máu năo, th́ cứ mỗi 1000 bệnh nhân được điều trị, aspirine được cho ở giai đoạn cấp tính sẽ ngăn ngừa 9 tai biến mạch máu nghiêm trọng. Do đó, aspirine phải được cho nơi mỗi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu năo là điều rất hợp lư.
Nhưng chỉ định của aspirine không chỉ có thế mà thôi, bởi v́ aspirine cũng có tác dụng pḥng ngừa thứ cấp các huyết khối (thrombose). Được sử dụng cho 1000 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu năo, aspirine trung b́nh ngăn ngừa từ 15 đến 18 trường hợp huyết khối tái phát mỗi năm. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao như cơn đau thắt ngực, tiền sử angioplastie, thấm tách máu (hémodialyse), đái đường, hẹp động mạch cổ (sténose carotidienne), aspirine cũng có lợi ích tương tự (ngăn ngừa hơn 10 tai biến cho mỗi 1000 bệnh nhân được điều trị trong 1 năm).
Sau cùng, aspirine cũng có thể được sử dụng trước khi huyết khối động mạch xảy ra, trên những bệnh nhân không có tiền sử huyết khối (pḥng ngừa nguyên phát).
6 công tŕnh nghiên cứu rộng răi đă đánh giá các lợi ích và các nguy cơ khi điều trị pḥng ngừa bằng aspirine. Tất cả các nghiên cứu này đă chứng tỏ rơ ràng rằng những lợi ích của việc dùng aspirine và sự giảm nguy cơ bị huyết khối càng quan trọng khi bệnh nhân càng kiêm nhiệm nhiều yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, quyết định điều trị nguyên phát bằng aspirine phải dựa trên sự tính toán hơn thua giữa các lợi ích của điều trị và các biến chứng có thể xảy ra do phép điều trị này.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 4/5/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (4/6/2007)
2/ LOCKED-IN SYNDROME THƯỜNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN QUÁ CHẬM
Hợp chứng cài chốt (syndrome de verrouillage) đă được nổi tiếng qua cuốn «Le Scaphandre et le Papillon», được viết bởi Jean-Dominique Bauby.
Hợp chứng cài chốt là một trạng thái thần kinh rất hiếm xảy ra (ở Pháp có dưới 500 bệnh nhân), được mô tả năm 1966 bởi Giáo Sư fred Plum (Cornell University College of Medicine) và GS Jerome Posner (New York Presbyterian Hospital). Hợp chứng chỉ những bệnh nhân hoàn toàn bị liệt tứ chi, bại liệt mặt hai bên và không thể nói được. Ác mộng y học này đă được Alexandre Dumas nhắc đến năm 1844 trong Bá tước Kích Tôn Sơn với thuật ngữ » một tử thi với đôi mắt sống động » hoặc bởi Emile Zola năm 1868. Những bệnh nhân bị hợp chứng này tỉnh táo, hoàn toàn ư thức về thân thể của ḿnh và môi trường bao quanh.
Bệnh nhân vẫn có ư thức và các trí năng vẫn b́nh thường. Các cử động duy nhất có thể thực hiện là mở và khép mí mắt và những chuyển động thẳng đứng của các nhăn cầu. Không thể nh́n về phía phải hoặc phía trái. Làm sao có thể hiểu được rằng năo bộ vẫn bảo tồn tất cả các chức năng về trí tuệ và nhận thức, rằng vỏ năo vận động hoàn toàn có khả năng gởi mệnh lệnh làm co lại một nhóm cơ nào đó, rằng vỏ năo cảm giác có thể hoàn toàn cảm thấy nóng, lạnh, đau đớn và các cử động và tuy vậy bệnh nhân lại hoàn toàn «bị nhốt sống trong các bức tường» (emmuré).
Chính thân năo (nằm phía sau và phía dưới năo bộ) là cổ eo thắt (goulot d’étranglement) giữa máy tính trung ương năo bộ và tủy sống (từ đây phát xuất rễ, tùng thần kinh và các dây thần kinh ngoại biên).Thế mà chỉ cần một phần của thân năo, ph́nh hoàn trạng (protubérance), bị thương tổn là có thể gây nên Locked-in Syndrome (LIS). Hầu hết các trường hợp (86%) nguyên nhân của thương tổn phát xuất từ huyết quản, hoặc do huyết khối tắc nghẽn động mạch nền (artère basilaire) (động mạch nuôi dưỡng thân năo và tiểu năo), hoặc do xuất huyết thân năo. Đôi khi (6%) một chấn thương gây nên đụng dập ph́nh hoàn trạng. Thương tổn tuy bé xíu nhưng có hậu quả bi thảm này xảy ra trên các đường thần kinh dài (voies longues) (các «xa lộ thần kinh») chạy xuyên qua thân năo. Chính những bó thần kinh này bị làm đứt đoạn.
(LE FIGARO 23/5/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 36 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (27/7/2007)
2/ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU SAU MỘT CHUYẾN ĐI KÉO DÀI
Tổ Chức Y Tế Thế Giới vừa công bố những kết quả của một dự án nghiên cứu về các chuyến đi kéo dài và sự phát sinh các huyết khối (thromboses). Theo những điều đă được chứng thực, nguy cơ mắc phải huyết khối nghẽn tĩnh mạch (thrombo-embolie veineuse) được nhân gấp hai lần, sau một hành tŕnh kéo dài 4 giờ hoặc nhiều hơn. Tuy nhiên dù cho nguy cơ này gia tăng nhưng nguy cơ tuyệt đối của huyết khối nghẽn tĩnh mạch lại vẫn tương đối thấp.
OMS vừa công bố các kết quả ở giai đoạn 1 của dự án nghiên cứu về các mối hiểm nguy của các hành tŕnh kéo dài trên thế giới. Hai biểu hiện thường xảy ra nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde) và nghẽn mạch phối (embolie pulmonaire).
Công tŕnh nghiên cứu chứng tỏ rằng, các hành khách của các máy bay, tàu hỏa, xe bus hoặc xe hơi chịu nguy cơ bị chứng huyết khối nghẽn tĩnh mạch cao hơn khi họ phải ngồi không động đậy trong hơn 4 giờ. Tuy rằng nguy cơ này gia tăng, nhưng nguy cơ tuyệt đối của huyết khối nghẽn tĩnh mạch vẫn tương đối thấp, khoảng 1/6000.
Một nghiên cứu đặc biệt chú ư về các hành tŕnh bằng đường hàng không đă khám phá rằng các hành khách đi nhiều chuyến bay trong thời gian ngắn cũng chịu một nguy cơ gia tăng. Thật vậy, nguy cơ bị huyết khối nghẽn tĩnh mạch, không biến mất hoàn toàn, vào lúc cuối một chuyến bay và sự gia tăng nguy cơ vẫn tồn tại trong khoảng 4 tuần sau đó.
Bảng báo cáo xác nhận rằng một số yếu tố khác làm tăng nguy cơ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu: chứng béo ph́, tầm vóc trên 1,9 m hoặc dưới 1,6m, dùng thuốc ngừa thai và các rối loạn huyết học di truyền, dẫn đến khuynh hướng làm dễ sự tạo thành huyết khối.
Nghiên cứu không đề cập đến những biện pháp pḥng ngừa có hiệu quả. Tuy nhiên các chuyên gia công nhận rằng, chúng ta có thể cải thiện tuần hoàn máu bằng cách kích động các cơ bắp chân bằng những cử động thẳng đứng của chân ở khớp mắt cá. Các hành khách cũng phải tránh mang những quần áo quá chật trong khi đi du lịch bởi v́ chúng gây nên sự ứ máu tĩnh mạch (stase veineuse).
Giai đoạn 1 của dự án nghiên cứu kết luận về sự cần thiết đối với giới hữu trách vận tải, các hăng hàng không và các giới hữu trách y tế, cho hành khách những thông tin đầy đủ về nguy cơ của bệnh huyết khối nghẽn mạch. Nhưng c̣n sẽ cần đến những công tŕnh nghiên cứu khác, để xác định những biện pháp pḥng ngừa hiệu quả. Những vấn đề này sẽ được đề cập đến trong giai đoạn 2.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 6/7/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 41 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (9/9/2007)
4/ HÚT CỤC MÁU ĐÔNG TĨNH MẠCH TRƯỚC NGHẼN MẠCH PHỔI
Huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde) có biến chứng chính là nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire): sự di chuyển của cục máu đông xuyên qua các tĩnh mạch chủ vào tim phải đến tận phổi, gây nghẽn đột ngột một nhánh của động mạch phổi hoặc của chính động mạch phổi. Nghẽn mạch phổi là một bệnh nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong. Để tránh biến chứng này, các kết quả thu được nơi khoảng 30 bệnh nhân với các huyết khối tĩnh mạch sâu của tĩnh mạch bẹn hoặc nách chứng tỏ rằng việc cắt bỏ cục nghẽn mạch bằng đường qua da (thrombectomie percutanée) có hiệu quả bổ sung cho điều trị bằng thuốc chống đông.
Kỹ thuật khai thông mạch máu (désobstruction vasculaire) này chủ yếu tái lập luồng máu nhờ hút cục máu đông tĩnh mạch bằng một ống thông sau khi đă làm tan cục huyết đông bằng cách đè nát. Thủ thuật này có thể kết hợp với tiêm tại chỗ thuốc chống đông. Thời gian thủ thuật từ một giờ đến hai giờ rưỡi. Sau 6 tháng, 90% các tĩnh mạch được mổ trở nên thông thương với sự hồi phục các chức năng van trong 88% trường hợp.
SCIENCES ET AVENIR (9/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 42 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (15/9/2007)
1/ HỢP CHỨNG HẠNG KINH TẾ (SYNDROME DE LA CLASSE ECONOMIQUE)
Công tŕnh nghiên cứu Wright đă chứng tỏ rằng những chuyến đi bằng đường hàng không được liên kết với một nguy cơ phát triển huyết khối-nghẽn tĩnh mạch (thrombo-embolie veineuse) nhân lên gấp 2 hoặc gặp 3 lần trong tám tuần sau một chuyến bay kéo dài hơn 4 giờ. Giáo sư Harry Buller của Amsterdam đă lợi dụng hội nghị ở Genève để cất cao tiếng kêu báo động. Ông là một trong những người đồng tác giả của công tŕnh nghiên cứu WRIGHT (WHO Research Into Global Hazards of Travel), do OMS giao phó.
«Trường hợp cô bé gái người Anh chết ít lâu sau một chuyến bay đường dài (un vol long-courrier) từ Úc Đại Lợi vào năm 2000 dần dần đă bị rơi vào quên lăng ». Giáo sư Buller đă phát biểu như vậy ở hội nghị. «Thật là bất hạnh, bởi v́ cái chết của cô ta đă làm sáng tỏ một vấn đề ít được ai chú ư đến quá lâu: đó là nguy cơ mắc phải huyết khối tĩnh mạch lúc đi máy bay ».
NHỮNG YẾU TỐ CÁ NHÂN VÀ MÔI TRƯỜNG
Một yếu tố góp phần vào sự bất động g̣ bó trong các ghế ngồi chật hẹp ở hạng kinh tế của máy bay có thể là môi trường của cabine với áp xuất thấp (hypobare) và t́nh trạng giảm oxy (hypoxique). Mặt khác, các nguy cơ phát triển chứng huyết khối tĩnh mạch quan trọng hơn đối với những người có những bất thường máu với khuynh hướng dễ gây huyết khối (prothrombotique), những người dùng thuốc ngủ hoặc uống rượu trong lúc bay hoặc những người cao lớn hoặc rất bé nhỏ hoặc tăng thể trọng và những phụ nữ đang uống thuốc hormone ngừa thai. Một chuyến bay kéo dài 12 giờ sẽ nhân nguy cơ lên 60 lần so với một chuyến bay dưới 4 giờ. Ghế ngồi gần cửa sổ có nguy cơ gấp đôi so với chỗ ngồi phía hành lang. Và, ở những người có nhiều trong số những nguy cơ này phối hợp lại, có thể có nguy cơ tổng cọng nhân lên 100 lần. Trung b́nh, cứ 4.500 hành khách th́ có một người sẽ phát triển huyết khối tĩnh mạch sau một chuyến bay kéo dài trên 4 giờ và 5-10% các huyết khối này sẽ gây tử vong. Với 2 tỷ người dùng máy bay mỗi năm, mối nguy cơ này cần phải được xem trọng.
PH̉NG NGỪA
Các đôi tất dài đàn hồi (bas élastique) ít có hiệu quả trong tư thế bất động và ngay cả có thể nguy hiểm nếu quá bó chặt. Trong trường hợp này aspirine không thật sự hữu ích và có thể có nguy cơ gây chảy máu. Tiêm chích héparine rất có hiệu quả nhưng với nguy cơ xuất huyết. Xuất huyết ở độ cao 10.000m dễ trở thành tai họa. Các máy đè ép gián đoạn (appareil de compression intermittente) bắt chước tác dụng của cơ ngay cả lúc hành khách đang ngủ, sẽ có nhiều hứa hẹn trong việc pḥng ngừa. Giai đoạn kế tiếp của nghiên cứu là xác định những phương pháp tốt để pḥng ngừa chứng huyết khối tĩnh mạch nơi 2 tỉ người hành khách dùng đường hàng không mỗi năm. Công tŕnh nghiên cứu WRIGHT sẽ nghiên cứu trên những hành khách có nguy cơ ở mức độ cao và trung gian. Một công tŕnh sẽ kéo dài 4 năm với tốn phí 4 triệu Euro.
(LE GENERALISTE 6/9/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 43 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (24/9/2007)
5/ DIESEL VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM
Việc tiếp xúc với sự ô nhiễm do giao thông đường xá càng ngày càng bị quy cho là nguyên nhân của nguy cơ tim mạch, nhưng người ta không biết được các cơ chế được vận dụng. Một nhóm nghiên cứu người Anh và Thụy Điển đă thực hiện một nghiên cứu bằng cách cho bệnh nhân đau tim tiếp xúc với hơi bốc của diesel để xác định vai tṛ của ô nhiễm không khí lên chức năng của cơ tim, huyết quản và tan sợi huyết (fibrinolytique).
Nicholas Mills (Anh) và các cộng sự viên đă tiến hành một công tŕnh nghiên cứu. Họ cho 20 người đă bị nhồi máu cơ tim (infarctus du myocarde) tiếp xúc trong thời gian một giờ, hoặc với khí thải (gaz d’échappement) diesel (300 microgramme/m3) hoặc với khí được thanh lọc, trong lúc nghỉ ngơi và trong lúc thể dục có mức độ. Các chức năng tan sợi huyết và vận mạch đă được đo lường 6 giờ sau khi bệnh nhân được cho tiếp xúc
Các kết quả chứng tỏ rằng sự gia tăng nhịp tim đáp ứng với thể dục giống nhau trong hai loại tiếp xúc (khí ô nhiễm và khí được thanh lọc). Nếu trên điện tâm đồ sự hạ xuống của đoạn ST gây nên bởi thể dục đều hiện diện nơi tất cả các bệnh nhân, th́ sự thiếu màu cục bộ cơ tim gia tăng trong trường hợp tiếp xúc với diesel. Trái lại, sự tiếp xúc này không làm trầm trọng sự loạn chức năng vận mạch (dysfonction vasomotrice) đă có trước đây nhưng làm giảm sự phóng thích activateur tissulaire du plasminogène.
Theo các tác giả, sự tiếp xúc ngắn ngủi với khí thải diesel gây nên sự thiếu máu cơ tim và cản khả năng tan sợi huyết nội tại (capacité fibrinolytique endogène) nơi những bệnh nhân bị bệnh tim. Các cơ chế gây thiếu máu và huyết khối được phát hiện có thể giải thích một phần quan sát dịch tễ học, theo đó việc tiếp xúc với các phần tử do sự đốt cháy (particules de combustion) được liên kết với các hậu quả tim mạch khác nhau trong đó có nhồi máu cơ tim.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 21/9/2007)
9/ NHẠC LÀM BỚT TAI BIẾN MẠCH MÁU NĂO
Sự kích thích thính giác làm gia tăng tốc độ trung b́nh của lưu lượng máu trong động mạch năo trung (artère cérébrale moyenne). Một nhóm nghiên cứu của bệnh viện đại học Zagreb (Croatie) đă theo dơi những biến đổi này nơi những bệnh nhân là nạn nhân của tai biến mạch máu năo do thiếu máu cấp tính (accident vasculaire cérébral ischémique aigu).
Công tŕnh nghiên cứu bao gồm 113 người (trong đó 52 bệnh nhân không được điều trị bằng cho thuốc tan huyết khối), được nhập viện trong 24 giờ sau tai biến mạch máu năo do thiếu máu cục bộ, và 61 người dùng làm chứng có sức khỏe tốt. Tốc độ trung b́nh của lưu lượng máu của động mạch năo trung được ghi bởi Doppler transcranien. Nơi những người bị tai biến mạch máu năo, chỉ có động mạch phía bị thương tổn là được thăm khám, trong khi đó nơi những người chứng, cả hai động mach đều được ghi. Sau đó, các tốc độ trung b́nh của lưu lượng máu đă được theo dơi trong khi bệnh nhân được cho nghe nhạc thư giăn trong 2 phút.
Khởi đầu, các bệnh nhân bị tai biến mạch máu năo có tốc độ trung b́nh của lưu lượng máu trong động mạch năo trung thấp hơn so với những người chứng. Trong 2 nhóm, người ta ghi nhận tốc độ trung b́nh tăng cao, đáp ứng lúc nghe nhạc. Thời gian cần thiết để có được sự gia tăng này trong nhóm tai biến mạch máu năo cao hơn nhiều so với nhóm kiểm chứng.
Kết luận : Mặc dầu các bệnh nhân (là nạn nhân của một tắc nghẽn của động mạch năo trung) có lưu lượng màu bị giảm trong động mạch bị thương tổn, nhạc vẫn là một kích thích thính giác có hiệu quả.Tuy nhiên, thời gian đáp ứng với âm nhạc của những bệnh nhân này dài hơn so với những bệnh nhân lành mạnh. (GENERALISTE 20/9/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 47 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (18/10/2007)
6/ TOÀ ÁN HOA KỲ TRỪNG PHẠT NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ MĂN KINH BẰNG HORMONE THAY THẾ
Lần đầu tiên hăng dược phẩm Wyeth ở Hoa kỳ đă bị xử phạt phải trả gần 134 triệu dollars cho 3 phụ nữ bị ung thư vú sau một điều trị bằng hormone thay thế.
Năm 2002, công tŕnh nghiên cứu Women Health Initiative (WHI) trên 16.000 phụ nữ đă làm phần nào mất uy tín phép điều trị chứng măn kinh bằng hormone, do việc làm sáng tỏ một nguy cơ gia tăng bị ung thư vú, rối loạn tim mạch và huyết khối tĩnh mạch nơi những phụ nữ được điều trị. Những phân tích tinh tế hơn đă phần nào làm tiến triển điều xác nhận này, nhất là về nguy cơ tim mạch nơi các phụ nữ trẻ nhất.Tuy nhiên sau công tŕnh nghiên cứu này, hàng ngàn phụ nữ bị ung thư vú ở Hoa Kỳ đă đưa đơn kiện hăng dược phẩm Wyeth đă thương măi hóa thuốc hormone chính yếu trong điều trị măn kinh (Prempro và Prémarin).
Lần đầu tiên, ngày 15 tháng 10 vừa qua, một ban bồi thẩm của Nevada đă tuyên phạt nhóm dược phẩm Hoa Kỳ Wyeth phải trả 134 triệu dollars cho 3 phụ nữ đă phát triển một ung thư vú mà họ cho là bị gây nên do các điều trị bằng hormone chống lại các triệu chứng của măn kinh.
Theo các bồi thẩm, nhóm dược phẩm Wyeth đă tỏ ra vừa cẩu thả vừa lừa đảo trong việc sản xuất, marketing và bán thuốc hormone. Mỗi người khiếu nại phải được bồi thường từ 43 đến 47 triệu dollars.Wyeth đă quyết định phá án, tái xác nhận trong một thông cáo rằng những điều trị đang bị kiện tụng, nhưng đă được chấp nhận bởi các nhà hữu trách y tế Hoa Kỳ, là “ đáng tin cậy và hiệu quả khi được sử dụng theo đúng chỉ định.”
VÀI TRƯỜNG HỢP KHIẾU NẠI Ở PHÁP
Tính đến hôm nay, 6 vụ kiện đă được đưa đơn chống lại hăng dược phẩm Wyeth với cùng lư do : trong 3 trường hợp các người kiện đă bị bác đơn, trong hai trường hợp khác thủ tục tố tụng bị hủy bỏ, sau cùng, trong một trường hợp c̣n lại, bệnh nhân được bồi thường 1,5 triệu dollar nhưng hăng dược phẩm đă kháng án. Gần 9000 vụ kiện tương tự đă được đưa đơn trước các toà án Hoa Kỳ chống lại những điều trị bằng hormone thay thế của hăng Wyeth. Hăng này hiện có vị thế nổi bậc nhất trên thị trường thuốc chống măn kinh ở Hoa Kỳ.
Ở Pháp vài đơn kiện đang được thẩm cứu, nhằm chống lại các thầy thuốc chứ không phải các hăng dược phẩm. Công trinh nghiên cứu WHI đă khiến cho các nhà hữu trách y tế các nước phương Tây khuyên các thầy thuốc giới hạn lại thời gian cho toa các thuốc hormone điều trị măn kinh. Mặt khác nhiều phụ nữ đă ngưng sử dụng các thuốc hormone này.
Theo các dữ kiện của CDC, số ung thư vú đă giảm vào năm 2005 ở Hoa Kỳ, đặc biệt là do giảm sử dụng hormone thay thế điều trị măn kinh. Nhưng vài người cũng đưa ra ư kiến là việc giảm bớt chụp h́nh vú để phát hiện ung thư (mammographie de dépistage) có thể là cách giải thích của sự thoái lui này. Cơn sốt tư pháp về điều trị măn kinh bằng hormone vẫn không thuyên giảm ở Hoa Kỳ, là nước mà tỷ lệ phụ nữ măn kinh được điều trị đă đạt đến cao điểm vào đầu những năm 2000. Hàng chục triệu phụ nữ đă theo một điều trị như thế khi phép điều trị này đă bắt đầu phát triển ở Hoa Kỳ trong những năm 1960. (
LE JOURNAL DU MEDECIN (17/10/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 55 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (14/12/2007)
4/ HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH VÀ NGUY CƠ BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NĂO
Một vài công tŕnh nghiên cứu xác lập mối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch (thromboembolie) và xơ vữa động mạch (athérosclérose) với nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu năo.
Với mong muốn làm sáng tỏ mối liên hệ khả dĩ này, Hendrik Toft Sorensen và nhóm nghiên cứu của ông đă tiến hành một công tŕnh nghiên cứu dựa trên các thông tin thu nhận được từ các ngân hàng dữ kiện y khoa ở Đan Mạch. Sau khi đă loại trừ những người bị bệnh tim mạch được xác nhận, các tác giả đă nghiên cứu nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu năo nơi 25.799 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde), 16.925 bệnh nhân với nghẽn mạch phổi (emboilie pulmonaire) và 163.566 được người được dùng làm kiểm chứng.
Các bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, trong suốt năm đầu sau biến cố huyết khối, có 1,60 lần có khả năng hơn phát triển một nhồi máu cơ tim và có nguy cơ bị tai biến mạch máu năo 2,19 lần cao hơn. Các con số này lần lượt là 2,60 và 2,93 nơi những bệnh nhân với tiền sử nghẽn mạch phổi. Theo các tác giả ,với các quan sát này dựa trên 20 năm theo dơi, th́ nguy cơ tăng cao này vẫn c̣n tồn tại lâu dài.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 4/12/2007)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 64 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (15/2/2008)
10/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU: PHÉP DỰ PH̉NG KHÔNG ĐƯỢC ĐẤY ĐỦ Ở BỆNH VIỆN
Phần lớn các bệnh nhân được nhập viện có nguy cơ quan trọng bị huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde), nhưng nhiều người trong số các bệnh nhân này không nhận được một dự pḥng đầy đủ. Đó là điều được gợi ư bởi công tŕnh nghiên cứu Endorse, một công tŕnh nghiên cứu nhiều trung tâm. Các tác giả đă phân tích các dữ kiện của 30.827 bệnh nhân được nhập viện trong một khoa ngoại và của 37.356 bệnh nhân nằm viện trong các khoa khác. Các bệnh nhân này xuất phát từ hơn 300 bệnh viện được phân bố trong 32 nước t́nh nguyện, được chọn lọc từ 6 lục địa.Tuy nhiên các bệnh viện phải thỏa măn một vài điều kiện để có thể tham dự vào công tŕnh nghiên cứu. Trên cơ sở những lời khuyến nghị được đưa ra bởi American College of Chest Physicians (2004), các tác giả đă cố gắng t́m biết các bệnh nhân có bị một nguy cơ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu và họ có được nhận một điều trị dự pḥng thích ứng hay không. Các kết quả cho thấy rằng 51,8% các bệnh nhân nhập viện có một nguy cơ gia tăng bị huyết khối tĩnh mạch sâu (41,5% trong những khoa không phải ngoại khoa, và 64,4% trong các khoa ngoại). Trong số bệnh nhân có nguy cơ được nhập viện trong một khoa không phải ngoại khoa, 39,5% các bệnh nhân nhận một pḥng ngừa tuân theo những lời khuyến nghị. Trong các khoa ngoại, các con số khả quan hơn, v́ lẽ 58,5% các bệnh nhân được nhận điều trị dự pḥng, Alexander Cohen và nhóm nghiên cứu đă giải thích như vậy. Walter Ageno và Francesco Dentali (Y) nhấn mạnh rằng vẫn cần thực hiện một công tŕnh quan trọng để tối ưu hóa sự dự pḥng các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh viện.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 12/2/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 68 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (14/3/2008)
1/ MĂN KINH: UNG THƯ VÚ VẪN TỒN TẠI SAU KHI DỪNG ĐIỀU TRỊ HORMONE THAY THẾ
Theo một điều tra của Hoa Kỳ, sau khi dừng điều trị bằng hormone thay thế (traitement hormonal substitutif), nguy cơ tim mạch tan biến đi, trong khi nguy cơ ung thư vú vẫn c̣n tồn tại.
Rơ ràng là những vấn đề được đặt ra do việc điều trị chứng măn kinh bằng hormone thay thế đă không hết gây tranh căi : một công tŕnh nghiên cứu mới được công bố hôm qua trong Journal of the American Medical Association (JAMA) tiết lộ rằng nguy cơ bị ung thư vú do điều trị chứng măn kinh bằng hormone thay thế vẫn tồn tại sau khi đă ngừng điều trị.
Vào tháng 7 năm 2002, các thầy thuốc Hoa Kỳ đă công bố các kết quả của một thử nghiệm điều trị có quy mô lớn, được gọi là WHI (Women’s Health Initiative) nhằm đánh giá những lợi ích và các nguy cơ của điều trị bằng hormone thay thế và đă phát hiện một nguy cơ gia tăng bị bệnh tim mạch, huyết khối tắc tĩnh mạch (thromboembolie veineuse), ung thư vú nơi các phụ nữ sử dụng hormone sau thời kỳ măn kinh.
Các kết luận này đă làm giảm đáng kể việc điều trị bằng hormone thay thế khắp nơi trên thế giới và dẫn đến sự giới hạn kê toa nơi các phụ nữ thật sự cần điều trị này (các cơn bừng mặt không chịu đựng được, nguy cơ mắc phải chứng loăng xương tăng cao). Măi đến vào lúc đó và từ những năm 1980, trong các nước công nghiệp hoá, các phụ nữ vào tuổi măn kinh đều được đề nghị điều trị bằng hormone thay thế. Các nhà nghiên cứu của công tŕnh WIH đă tiếp tục theo dơi các phụ nữ của công tŕnh nghiên cứu này để xem sau khi ngưng điều trị bằng hormone thay thế th́ nguy cơ tim mạch hay nguy cơ ung thư vú có trở nên tương đương với nguy cơ của một phụ nữ ở cùng lứa tuổi nhưng không sử dụng hormone thay thế hay không.
Công tŕnh nghiên cứu WHI được khởi động năm 1995 nhằm vào 15.730 phụ nữ măn kinh từ 50 đến 79 tuổi (tuổi trung b́nh 63), được chia thành hai nhóm, một nửa nhóm nhận một điều trị hormone (oestrogènes équins, progestatifs de synthèse), nửa nhóm kia nhận một placebo. Tất cả các phụ nữ t́nh nguyện này đă được theo dơi một cách tích cực sau khi ngừng hormone vào tháng 7 năm 2002, và như thế cho đến tháng 3 năm 2005, với một thăm khám sức khỏe và chụp tuyến vú (mammographie) hàng năm.
Các kết quả theo dơi này đă phát hiện nhiều thông tin quan trọng. Một mặt, các phụ nữ đă được điều trị bằng hormone thay thế và rồi sau đó ngừng không sử dụng nữa, đă không có các nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu năo hay huyết khối tắc tĩnh mạch sâu (thromboembolie veineuse), hơn các phụ nữ khác. Các nguy cơ này biến mất nhanh chóng sau khi ngừng điều trị hormones.
LIỀU LƯỢNG CÀNG NHỎ CÀNG TỐT
Ngược lại, nguy cơ bị ung thư vú sau khi ngừng điều trị, vẫn ở cùng mức độ với lúc dùng thuốc hormone, ít nhất vẫn tồn tại trong hai hoặc ba năm sau khi ngừng điều trị. Như thế có 27% trường hợp ung thư vú được thêm vào đối với các phụ nữ đă được điều trị bằng hormone so với các phụ nữ khác. Những điều tra khác về chủ đề này, mặc dầu với quy mô nhỏ hơn, cho thấy một kết quả đảo ngược, đó là sự trở lại b́nh thường đối với ung thư vú sau khi ngừng điều trị bằng hormone thay thế. Mặt khác, trong suốt những năm theo dơi này, đă có tất cả 63 trường hợp ung thư đủ loại được thêm vào nơi các phụ nữ được điều trị bằng hormone so với các phụ nữ khác. Đối với các tác giả của công tŕnh này, một kết luận đầu tiên cần phải được rút ra : phải khẩn thiết tiếp tục theo dơi bằng chụp tuyến vú đều đặn nơi các phụ nữ đă được điều trị trong nhiều năm với hormone thay thế, ngay cả sau khi đă ngừng điều trị.
Một phân tích mới đây đă phát hiện lần đầu tiên một sự giảm số các trường hợp mới ung thư vú ở Pháp trong năm 2005. Sự thoái bộ các trường hợp ung thư vú cũng đă được quan sát ở Hoa Kỳ, ở Canada và ở Đức. Có lẽ với thời gian, nguy cơ mắc phải ung thư vú đối với các phụ nữ trước đây đă được điều trị hormone, sẽ trở lại ngang bằng với nguy cơ của các phụ nữ đă không được điều trị.
Nguy cơ ung thư vú phải chăng tùy thuộc loại hormone đă được sử dụng ? Một vài thầy thuốc người Pháp nêu rơ rằng oestradiol được dùng bằng đường qua da (voie parcutanée), liên kết với progestérone thiên nhiên, không làm gia tăng nguy cơ bị ung thư vú. Mặc dầu thông điệp này rất gây sự chú ư của các phụ nữ, nhưng giả định này chưa hề là đối tượng của một chứng minh khoa học nào.
Hiện nay, giới hữu trách y tế ở Pháp, nhưng cũng ở nước ngoài, khuyến nghị rằng điều trị bằng hormone thay thế nên được cho với liều lượng càng nhỏ càng tốt trong một thời gian càng ngắn càng hay, với thời gian điều trị đừng quá 5 năm.
(LE FIGARO 6/3/2008)
2/ UNG THƯ VÚ VÀ THỂ DỤC
Một công tŕnh nghiên cứu của Ba Lan đă so sánh 2.176 phụ nữ bị ung thư vú với 2.326 những phụ nữ khác, dùng làm chứng và không bị ung thư này. Người ta đă ghi nhận một mối tương quan rất rơ rệt giữa hoạt động vậy lư và việc giảm nguy cơ xảy ra ung thư vú. Hiệu quả có lợi xuất hiện nhất là nếu tập thể dục đều đặn, được thực hiện trong những giờ rảnh và tương đối cật lực, và không bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nguy cơ được biết khác như măn kinh, tuổi tác hay chứng béo ph́. Tỷ lệ giảm nguy cơ khoảng 30 đến 40%.
(PARIS MATCH 6/3-12/3/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 71 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (4/4/2008)
1/ LÀM GIẢM TÀN TẬT DO MỘT CƠN ĐỘT QỤY
Sự nhanh chóng xử lư điều trị tai biến mạch máu năo ở mỗi giai đoạn có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ bị tàn tật. CHU Dijon vừa chứng minh điều đó.
Trong ṿng 2 năm, Trung tâm bệnh viện đại học này đă có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong và số những người bị tàn tật sau một tai biến mạch máu năo, bằng cách xử lư từng giai đoạn, từ khâu bác sĩ gia đ́nh đến khâu nhân viên khiêng cáng, nhằm cải thiện sự nhanh chóng trong điều trị. Kinh nghiệm này là một đối tượng của một bài báo khoa học, được công bố trong tạp chí Hoa Kỳ Stroke.
Mỗi năm, ở Pháp có 150.000 người bị tai biến mạch máu năo, với các yếu tố làm dễ như tuổi tác, bệnh cao huyết áp, chứng nghiện thuốc lá, tăng cholestérol huyết và bệnh đái đường. Tai biến mạch máu năo là nguyên nhân đứng đầu gây tàn tật mắc phải. Trong 80% các trường hợp, tai biến mạch máu năo là do một động mạch của năo bộ bị bít tắc bởi một huyết khối (thrombose) (một cục máu đông). Vào cuối những năm 1990, một thuốc làm tan sợi huyết (médicament fibrinolytique) đă được hiệu chính.Thuốc này, lúc cho bằng đường tĩnh mạch, có thể góp phần làm tan cục máu đông.
CUỘC CHẠY ĐUA VỚI THỜI GIAN
Những thử nghiệm lâm sàng đă phát hiện tính hiệu quả không thể tranh căi được trong sự giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn tật, với điều kiện là thuốc làm tan sợi huyết được cho dưới 3 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên. Bệnh nhân phải dưới 80 tuổi, không ở trong t́nh trạng hôn mê và dĩ nhiên sự thiếu máu cục bộ năo (ischémie cérébrale) phải được xác nhận bằng chụp X quang. Số bệnh nhân được hưởng một phép điều trị tiên tiến như thế vẫn c̣n ít ở Pháp, v́ lẽ thời hạn thuốc có thể được cho là quá ngắn.
Tháng giêng 2006, giáo sư Maurice Giroud, trưởng khoa bệnh lư mạch máu-thần kinh, đi từ điều chứng thực rằng số những trường hợp dùng liệu pháp làm tan sợi huyết (fibrinolyse) để điều trị tai biến mạch máu năo là quá thấp, do sự chậm trễ trong xử trí điều trị, nên đă tổ chức một khóa đào tạo trong 3 tháng nhằm vào các đối tượng là các người chủ chốt có liên quan, như các bác sĩ gia đ́nh, các nhân viên điều phối của Samu, các nhân viên khiêng cáng, các y tá làm việc ở pḥng cấp cứu, các nhân viên pḥng xét nghiệm, các thầy thuốc quang tuyến…Mục tiêu là, ngay sau khi nhận cú điện thoại của một người bị một tai biến mạch máu năo đột ngột, các khâu vận chuyển, chẩn đoán và điều trị phải được thiết lập không được làm mất một giây phút nào.
“Thí dụ chúng tôi phải hiểu các danh từ được sử dụng bởi các bệnh nhân hay các người thân của họ để mô tả bệnh tai biến mạch máu năo (ông ta không có thể nói nữa, ông ta bại liệt, ông ta kêu van đau đầu) để cho nhân viên y tá pḥng cấp cứu đôi khi tiếp nhận trực tiếp bệnh nhân mà không phải qua khâu vận chuyển y tế, hoặc có khả năng nghi ngờ một tai biến mạch máu năo và hành động nhanh chóng, giáo sư Maurice Giroud đă giải thích như vậy. Chúng tôi đă gặp gỡ các nhân viên khiêng cáng, một trong những mắc xích có thể làm chậm trễ trong việc mang các bệnh nhân đến những đơn vị điều trị mạch máu• thần kinh (unités de soins neuro-vasculaires), để giải thích cho họ tầm quan trọng của một thái độ xử trí điều trị nhanh chóng”.
Cuối năm 2007, sự đánh giá một hành động xử trí như thế đă được thực hiện và cho thấy rằng các thời hạn can thiệp cho một bệnh nhân bị tai biến mạch máu năo đă giảm đi đáng kể. Tỷ lệ chụp scanner được thực hiện trong 3 giờ đầu sau những triệu chứng đầu tiên đă gia tăng từ 46% lên 83%, thời hạn từ khi bệnh nhân đến pḥng cấp cứu đến khi được chụp X quang đă giảm từ 87 phút xuống c̣n 37 phút, thời hạn từ khi bệnh nhân đến cho đến lúc có được kết quả xét nghiệm đă giảm từ 70 phút xuống c̣n 32 phút. Số bệnh nhân được nhận liệu pháp tan sợi huyết (fibrinolyse) tăng lên gấp 3. Tỷ lệ tử vong ở bệnh viện đă giảm từ 12% năm 2006 xuống c̣n 9% năm 2007 và nhất là tỷ lệ bệnh nhân bị tàn tật sau một tai biến mạch máu năo đă giảm từ 60% năm 2006 xuống c̣n 40% năm 2007. “Hai yếu tố quan trọng trong trường hợp tai biến mạch máu năo là sự can thiệp nhanh chóng và sự nhập viện trong một đơn vị mạch máu-thần kinh cho phép làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ bị tàn tật”, giáo sư Giroud đă nói thêm như thế.
Vào tháng 3 năm 2007, một bản thông tri buộc tất cả các trung tâm bệnh viện, thành lập một đơn vị điều trị mạch máu-thần kinh (unité de soins neurovasculaires). Từ nay, tất cả các Trung tâm bệnh viện đại học (CHU) đều có những đơn vị này, nhưng c̣n cần phải thực hiện nhiều điều để cho tất cả các bệnh viện toàn khoa cũng sẽ có những đơn vị điều trị như thế bởi v́ các bệnh viện toàn khoa là nơi tiếp nhận bộ phận quan trọng nhất các bệnh nhân bị tai biến mạch máu năo. Thí dụ của Dijon chứng tỏ rằng chỉ cần một ít thiện chí, chúng ta có thể thắng được cuộc chạy đua với thời gian đôi khi được diễn ra trong trường hợp tai biến mạch máu năo.
LE FIGARO 26/3/2008
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 77 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (17/5/2008)
2/ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ÍT TỐT HƠN Ở CÁC PHỤ NỮ
Nhồi máu cơ tim (infarctus du myocarde) ở phụ nữ được thể hiện bởi các triệu chứng khác với đàn ông. Ở phụ nữ, căn bệnh này được chẩn đoán và điều trị ít tốt hơn. Bệnh nhồi máu cơ tim từ lâu đă được xem là một bệnh của đàn ông, một tai họa của nam giới. C̣n các phụ nữ th́ được cho là được bảo vệ nhờ các hormone nữ. Thực tế mà các thầy thuốc đang nghiên cứu lại rơ ràng khác hẳn. Một công tŕnh nghiên cứu trên 25.000 người đă bị nhồi máu cơ tim trong 14 nước, được công bố tuần này trên site Internet của tạp chí Heart, tiết lộ rằng các triệu chứng của nhồi máu cơ tim ở phụ nữ và đàn ông không tương tự nhau.
V́ các thầy thuốc đă học chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim qua các cơn đau điển h́nh xảy ra ở nam giới, do đó họ dễ không nhận biết hơn triệu chứng đau của chứng bệnh tim này khi xảy ra ở phụ nữ. Trước tuổi 65, bệnh nhồi máu cơ tim xảy ra ở đàn ông 4 lần nhiều hơn so với phụ nữ. Sau tuổi 65, t́nh h́nh đảo ngược lại cho đến khi số trường hợp trở nên quan trọng hơn nơi các phụ nữ, điều này là do tuổi thọ gia tăng ở các phụ nữ. Một công tŕnh nghiên cứu khác cùng chủ đề, được thực hiện ở Pháp với 75.000 trường hợp nhồi máu cơ tim, đă phát hiện năm qua rằng ở phụ nữ việc điều trị ít tích cực hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.
Nhồi máu cơ tim điển h́nh được đặc trưng bởi một cơn đau ngực sau xương ức khá đột ngột, thường xảy ra lúc gắng sức, tính chất như bị đè ép bởi một mỏ cặp (étau), lan tỏa về phía tay trái và hàm dưới, kèm theo cảm giác khó chịu, toát mồ hôi, lo âu. Các triệu chứng này có thể dữ dội ít hoặc nhiều hoặc trái lại không điển h́nh. Nhưng các triệu chứng này luôn luôn thể hiện huyết khối (thrombose) của một động mạch vành phân bố mạch cơ tim. Mục đích của điều trị cấp cứu là lấy đi vật chướng ngại nơi động mạch bị bít tắc, hoặc bằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) (tiêm cấp cứu bằng đường tĩnh mạch một loại thuốc có khả năng làm tan cục máu đông) hoặc bằng cách làm giăn cấp cứu động mạch với sự thiết đặt một stent (một thiết bị y khoa nhỏ h́nh ḷ xo) để giữ cho ḷng của động mạch được mở ra. Điều trị nhằm giới hạn sự thoái hóa của một phần cơ tim và các di chứng.
Công tŕnh nghiên cứu được công bố trên site của tạp chí Heart, đă khảo sát trên hơn 25.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (19.117 đàn ông và 7.638 phụ nữ) lấy từ 14 nước từ năm 1999 đến 2006. Đối với mỗi trường hợp, người ta kiểm kê các triệu chứng, các kết quả của các thăm khám phụ, đặc biệt là tất cả bệnh nhân đều được chụp mạch (angiographie) cho phép thấy được các động mạch bị bít tắc và các điều trị đă được thực hiện.
MỘT TỶ LỆ TÁI PHÁT CAO HƠN
Công tŕnh nghiên cứu so sánh này đă phát hiện nhiều thông tin quan trọng. Một mặt, các triệu chứng xảy ra nơi các phụ nữ khi họ đến bệnh viện là khác với các triệu chứng của đàn ông ; ở phụ nữ, cơn đau ngực hoàn toàn điển h́nh thường ít thấy hơn, nhưng ngược lại các triệu chứng như nôn và đau trong hàm dưới thường xảy ra hơn. Ngoài ra, về mặt điều trị, ở nữ giới, ngay với sự bít tắc động mạch vành ở mức độ như nhau, lại thường ít được làm angioplastie hơn lúc đến bệnh viện. Hơn nữa, các phụ nữ so với nam giới thường ít được kê toa hơn các thuốc bêtabloquant, các statines hoặc những inhibiteurs de l’enzyme de conversion, các thuốc nhằm tránh tái phát. Sau hết, tỷ lệ tử vong, tái phát hay tai biến mạch máu năo sáu tháng sau nhồi máu cơ tim, hơi cao hơn đối với các phụ nữ.
Công tŕnh nghiên cứu quốc tế này xác nhận một phân tích rộng răi được thực hiện ở Pháp năm vừa qua và được công bố vào tháng hai 2007 trong tạp chí Circulation. Công tŕnh này nhằm vào 70.000 nhập viện v́ nhồi máu cơ tim ở Pháp. Sự so sánh giữa đàn ông và phụ nữ ở Pháp đă cho thấy rằng tỷ lệ tử vong là cao hơn đối với phụ nữ và tỷ lệ phụ nữ được làm angioplastie là 10% thấp hơn so với nam giới. Và điều này, ngay cả ở cùng lứa tuổi như nhau. “Bệnh khác nhau nơi phụ nữ và đàn ông, với các cơn đau ít điển h́nh hơn, thường liên kết với khó thở, G.S Gabriel Steg, đồng tác giả của công tŕnh nghiên cứu (bệnh viện Bichat, Paris), đă giải thích như vậy. Tất cả các công tŕnh này chứng tỏ rằng ở cùng lứa tuổi, các phụ nữ kém được điều trị hơn khi họ bị một nhồi máu cơ tim và rằng từ nay chúng ta phải cảnh giác hơn”. Nguồn : LE FIGARO (10/5/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 80 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/6/2008)
3/ SỰ Ô NHIỄM KHÔNG KHÍ LIÊN KẾT VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Tiếp xúc với sự ô nhiễm không khí làm gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis), các cục máu đông thường xảy ra ở các tĩnh mạch cẳng chân. Và sự ô nhiễm không khí càng tệ hại th́ nguy cơ càng cao.
Các nhà nghiên cứu đă khảo sát 871 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở vùng Lombardy, Ư, so sánh họ với 1.200 người lành mạnh. Họ đă trắc nghiệm các mức độ ô nhiễm bởi các hạt nhỏ (particules fines) trong những vùng nơi bệnh nhân sinh sống, dùng các thiết bị theo dơi nơi 53 điểm trong thời gian 1 năm. Công tŕnh nghiên cứu được công bố ngày 12 tháng năm trong the Archive of Internal Medicine. Các nhà nghiên cứu đă nhận thấy rằng đối với một gia tăng 10 microgram các hạt nhỏ trên mỗi mét khối, nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu được gia tăng 70%. “Sống nơi những vùng bị ô nhiễm cao, đó là một nguy cơ”, Andrea Baccarelli, tác giả lănh đạo và phó giáo sư ở Đại Học Milan đă phát biểu như vậy.
INTERNATIONAL HERALD TRIBUNE (29/5/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 83 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (27/6/2008 )
8/ ĐÀN ÔNG VÀ PHỤ NỮ KHÔNG B̀NH ĐẲNG TRƯỚC CÁC TAI BIẾN MẠCH MÁU NĂO
Trong các nước công nghiệp hoá, mỗi năm, 0,2 % dân chúng sẽ có một tai biến mạch máu năo lần đầu tiên, và chỉ 6% sẽ hồi phục lại hoàn toàn.Trong khi đàn ông và phụ nữ không b́nh đẳng với nhau trước nguy cơ bị tai biến mạch máu năo, th́ những khác nhau về giống tính cũng được thể hiện trong quá tŕnh hồi phục. Các phụ nữ không sống sót tai biến mạch máu năo tốt như đàn ông, c̣n đàn ông th́ trả giá đắt cho các lối sống ít lành mạnh của ḿnh (hút thuốc lá, rượu...) và việc thiếu thông tin về các nguy cơ mà họ gặp phải. Đó là điều được giải thích bởi các nhà nghiên cứu Tây Ban Nha ở hội nghị mới đây của Hiệp hội thần kinh học châu Âu, được tổ chức ở Nice.
Thật vậy, Giáo sư Patricia Martinez-Sanchez và các đồng nghiệp đă xác định rơ rằng không chỉ có các yếu tố nguy cơ đă được biết đến, như cao huyết áp, bệnh đái đường, chứng nghiện thuốc lá, rung nhĩ hay các nồng độ bất b́nh thường của lipide trong máu, không giống nhau giữa hai giới tính, mà chính cả giới tính cũng có một ảnh hưởng đáng kể lên nguy cơ bị tai biến mạch máu năo và những khả năng hồi phục.
Một công tŕnh nghiên cứu được thực hiện trên 325 bệnh nhân đă bị một tai biến thiếu máu cục bộ năo (accident ischémique) đă cho thấy rằng điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối (traitement thrombolytique) giúp phụ nữ ít hơn nhiều so với đàn ông : 3 tháng sau, chỉ 30% đàn ông c̣n bị các biến đổi nghiêm trọng so với, 40% nơi phụ nữ.
Trong một công tŕnh nghiên cứu khác, được thực hiện trên 1673 bệnh nhân bị một tai biến thiếu máu cục bộ năo cấp tính, các nhà nghiên cứu đă ngạc nhiên thấy rằng một vài trong những yếu tố nguy cơ có thể tránh được đă thường được phát hiện sau đó và điều này ở đàn ông nhiều hơn so với phụ nữ : chỉ 4,5% các phụ nữ đă hay biết sau khi bị tai biến mạch máu năo rằng họ bị cao huyết áp, so với gấp đôi ở đàn ông (9%), và 1,5% các phụ nữ vào lúc đó đă khám phá ra rằng họ bị một bệnh đái đường, so với 4,4% ở đàn ông.
LE JOURNAL DU MEDECIN (24/6/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 86 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (24/7/2008)
2/ CAO HUYẾT ÁP : YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI MỌI LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NĂO
Cao huyết áp có làm gia tăng một cách đồng nhất nguy cơ tai biến mạch máu năo hay trái lại chỉ ưu tiên đối với vài loại ? Một công tŕnh nghiên cứu của Nhật Bản đă cho câu trả lời.
Lần này đó là một công tŕnh nghiên cứu quan sát, đă theo dơi, suốt trong 32 năm, diễn biến của 1.624 người già 40 tuổi hoặc hơn, không có tiền sử cá nhân và gia đ́nh về tai biến mạch máu năo. Các kết quả cho thấy rằng, đối với tai biến mạch máu năo, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách đáng kể (nguy cơ xuất hiện được nhân lên 3,7 lần) ngay ở giai đoạn 1 của xếp loại cao huyết áp của các hiệp hội tim và cao huyết áp châu Âu (140-159/95-99 mmHg), so với một huyết áp b́nh thường (< 120/80 mmHg). Huyết áp càng gia tăng, th́ nguy cơ mắc bệnh càng được nhân lên. Dữ kiện khác quan trọng của công tŕnh nghiên cứu này : sự gia tăng dần dần của huyết áp kèm theo một sự gia tăng cũng dần dần của tỷ lệ mắc phải các tai biến mạch máu năo, loại tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (accident ischémique transitoire : AIT), tai biến mạch máu năo (AVC) và xuất huyết năo. Trái lại, sự gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu năo có nguồn gốc huyết khối nghẽn mạch (thromboembolique) và các xuất huyết dưới màng nhện (hémorragie sous-arachnoidienne) chỉ trở nên đáng kể bắt đầu từ giai đoạn 3 của xếp loại cao huyết áp (nghĩa là > 180/110 mmHg).
(LE GENERALISTE 10/7/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 88 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (9/8/2008)
10/ KHÔNG KHÍ BỊ Ô NHIỄM CÓ KHẢ NĂNG GÂY VIÊM TĨNH MẠCH
Một sự tiếp xúc lâu dài với không khí bị ô nhiễm làm gia tăng những nguy cơ phát triển một huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde), nghĩa là viêm tĩnh mạch (phlébite) (sự tạo thành một cục máu đông trong các tĩnh mạch của chi dưới có thể gây nên nghẽn mạch phổi). Nhóm nghiên cứu của Havard School of Public Health (Boson) đă căn cứ trên 870 các trường hợp được chẩn đoán từ năm 1995 đến 2005 ở Lombardie, Ư, cũng như trên một nhóm chứng 1.200 người. Mỗi người tham gia được gán vào một vùng mà mức độ ô nhiễm trung b́nh đă được tính toán và theo dơi trong suốt quá tŕnh nghiên cứu. Như thế, phân tích thống kê đă có thể chứng tỏ rằng đối với một gia tăng 10 microgramme/m2 các phần tử PM10 (dưới 10 phần triệu mét) trong không khí trong năm trước khi chẩn đoán, nguy cơ bị huyết khối (thrombose) gia tăng trung b́nh 70%.
SCIENCE ET VIE (7/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 100 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/11/2008)
6/ NHỮNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG CÓ HIỆU QUẢ HƠN
Các cục máu đông tĩnh mạch là mục tiêu của những thuốc kháng đông thế hệ mới. Cuộc cách mạng đang diễn tiến. Huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse) không được chú ư đến bởi v́ đó là một bệnh “có tiếng động thấp” (une maladie à bas bruit).
Các triệu chứng của nó không dễ giải thích và những nguyên nhân cũng không rơ ràng như huyết khối động mạch (thrombose artérielle), được biết đến nhiều hơn bởi v́ những yếu tố nguy cơ của nó là rơ ràng (cao huyết áp, đái đường, cholestérol, thuốc lá).
Huyết khối tĩnh mạch thường được liên kết với những chuyến bay dài hay với sự nhập viện. “Những nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde) rộng hơn. Có những bệnh nhân được phẫu thuật, nhất là những bệnh nhân chịu một cuộc giải phẫu chỉnh h́nh như đặt khớp giả đầu gối hay háng, nhưng cũng ở những bệnh nhân được nhập viện v́ một viêm phổi, một ung thư hay một suy tim ”, giáo sư Cedric Herman, trưởng khoa huyết học của UCL (Bruxelles) đă giải thích như vậy. “Nhưng những phụ nữ ngừa thai bằng hormone thay thế (contraception oestroprogestative), các phụ nữ có thai và những bệnh nhân có những bất thường về đông máu cũng có nguy cơ” .
Loại huyết khối này khởi phát bởi v́ những thương tổn mạch máu của các thành tĩnh mạch mong manh hay những biến đổi của thành phần máu làm gia tăng tính đông máu của nó và đưa đến một cục máu đông. Cục máu đông này, khi tách rời ra và đi ngược lên phổi, có thể gây nên nghẽn mạch phổi (embolie pulmoniare), có khả năng gây chết người.
“Một nửa các bệnh nhân được đặt khớp háng giả phát triển một huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse), thường nhất là không có triệu chứng, nhưng cũng có thể diễn biến thành tệ hại nhất, Cédric Hermans đă giải thích như vậy. Một nửa triệu người châu Âu mỗi năm chết v́ biến chứng của huyết khối tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong của bệnh này là 10 lần cao hơn những tai nạn đường xá và ở bệnh viện cứ 10 tử vong th́ một có liên quan với huyết khối tĩnh mạch. Những biện pháp thông thường để ngăn ngừa là mang bas de contention hay sử dụng các thuốc, phổ biến nhất là héparine. Nhưng héparine có những nhược điểm: một tính hiệu quả không được đầy đủ, những nguy cơ bị dị ứng, sự bất dung nạp thuốc, cần phải tiêm dưới da mỗi ngày, khả năng bị những biến chứng xuất huyết.
Chính v́ vậy mà nghiên cứu đă t́m kiếm một loại thuốc khác. “Đó là tấn công vào chính cơ chế của sự đông máu và nhất là của tác dụng của thrombine bảo đảm sự biến hóa các sợi fibrine. Những chất cản của yếu tố Xa trong quá tŕnh đông máu dường như đặc biệt đầy hứa hẹn. Khoảng 6 loại thuốc hiện đang được trắc nghiệm lâm sàng , nhưng đứng đầu phải là rivaroxaban, vừa được chấp thuận bởi ủy ban châu Âu các dược phẩm để dùng cho người. Thuốc này h́nh như hiệu quả hơn và không cho những tác dụng phụ.
(LE SOIR 6/9-7/9/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 106 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (19/12/2008)
6/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NĂO : SỰ KHÔNG HAY BIẾT CÓ THẾ NGUY HẠI.
Neurologie. Một điều trị cấp cứu làm giảm nguy cơ tàn phế trong trường hợp tai biến mạch máu năo. Một điều tra cho thấy rằng sự không hay biết các triệu chứng làm chậm trễ sự điều trị. Tai biến mạch máu năo mỗi năm xảy ra nơi 150.000 người ở Pháp. Đó là nguyên nhân chính gây tàn phế nơi người trưởng thành. Một loại thuốc được tiêm vào trong 3 giờ đầu sau các triệu chứng đầu tiên, làm giảm 40% nguy cơ bị các di chứng sau một tai biến mạch máu năo. Thế mà, một điều tra của Mỹ được công bố tuấn vừa qua trong tạp chí Emergency Medicine Journal tiết lộ rằng hơn một nửa các bệnh nhân bị đột qụy đă không hay biết các triệu chứng, đă không hiểu điều ǵ đă xảy ra đối với họ. Và người ta thích chờ đợi cho điều đó qua đi hơn là gọi cấp cứu.
Chính phủ Anh sẽ phát động một chiến dịch thông tin đại chúng nhằm dạy cho dân chúng nhận diện các dấu hiệu đầu tiên của một tai biến mạch máu năo. Ở Pháp, các chuyên gia cũng lo sợ về sự chậm trễ trong việc điều trị. Họ cũng đánh giá rằng những chiến dịch như thế là cần thiết. Trong 80% các trường hợp, tai biến mạch máu năo là hậu quả của sự bít tắc của một động mạch của năo bộ bởi một huyết khối (thrombose, một cục máu đông), trong 20% các trường hợp là hậu quả của sự xuất huyết của một động mạch.
Công cuộc điều tra của Hoa Kỳ dựa trên sự hỏi bệnh 400 người được nhập viện ở Mayo Clinic, Rochester v́ một tai biến mạch máu năo. Chỉ 42% các bệnh nhân, ngay từ những triệu chứng đầu tiên, đă hiểu rằng họ đang bị một cơn đột qụy và đă gọi cấp cứu khá nhanh. Những bệnh nhân khác, nghĩ rằng đó là những rối loạn tạm thời, đă chờ đợi, hy vọng rằng triệu chứng sẽ tự qua đi. Tuy vậy, 50% biết rằng một cơn đột qụy phải được điều trị cấp cứu, mặc dầu chỉ 20% trong số những bệnh nhân này biết có một loại thuốc có khả năng làm tan các cục máu đông trong năo bộ. “Ở Pháp, không có những công tŕnh nghiên cứu thuộc loại này, nhưng có rất nhiều vấn đề trong sự nhận biết bởi chính các bệnh nhân về các tai biến mạch máu năo”, G.S Amarenco (trung tâm nhận và điều trị các cơn đột qụy, bệnh viện Bichat, Paris) đă phàn nàn như vậy.
Vậy sự dốt nát tạo nên một sự mất cơ may. Chính v́ vậy phải biết rằng cơn đột qụy đôi khi xảy ra một cách đột ngột hay có thể tiến triển trong vài giờ. Cường độ của những rối loạn ban đầu biến thiên, cũng như biểu hiện triệu chứng của chúng, tùy theo vùng năo bộ bị liên hệ.
“ PHẢI HÀNH ĐỘNG TRONG V̉NG DƯỚI 3 GIỜ ”
Những triệu chứng thường gặp nhất là yếu cơ hay liệt một phần của cơ thể. Trong trường hợp bán thân bất toại (hémiplégie), mặt, cánh tay và cẳng chân cùng bên bị bại liệt cùng lúc. Có thể đó là một sự mất cảm giác: sự tê cóng hay không có cảm giác, một sự khó khăn về ngôn ngữ, khó phát âm hay á khẩu (aphasie) (nín câm, khó t́m ra chữ). Các bệnh nhân cũng có thể có những rối loạn thị giác, mù đột ngột một mắt, một nửa của thị trường. Hay những rối loạn cân bằng hay tri thức, có thể dẫn đến hôn mê. Triệu chứng đầu tiên có thể là đau đầu, đột ngột, không b́nh thường, rất dữ dội. Những triệu chứng ngay cả tạm thời đều cần được điều trị cấp cứu.
Sự thông tin là cơ bản. Nhưng sự thông tin này phải được điều hợp với một một điều trị cấp cứu ngoài bệnh viện và một tổ chức ngay trong ḷng bệnh viện rất nhanh chóng. “ Trong trường hợp tai biến mạch máu năo, phải hành động trong ṿng dưới 3 giờ. Ở Pháp phần lớn các bệnh nhân đều ở xa giới hạn này. Phải tiến hành một chiến dịch thông tin rộng lớn để dạy cho các bệnh nhân nhận biết các triệu chứng của họ. Đồng thời phải đưa y tế cộng đồng vào trong trường học để giảng dạy cho các trẻ em biết nhận biết các bệnh tật, nhồi máu, đột qụy , v...v, G.S Amarengo đă giải thích như vậy.
(LE FIGARO 11/12/2008)
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 107 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH (2/1/2009)
4/ TIÊN ĐOÁN SỚM MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA NHỮNG THƯƠNG TỔN TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NĂO.
Imagerie. Tiên đoán mức độ nghiêm trọng của một tai biến mạch máu năo trong ṿng vài phút : đó là điều có thể thực hiện được nhờ một logiciel kết hợp với kỹ thuật chụp h́nh ảnh bằng IRM (résonance magnétique), được hiệu chính bởi các nhà khoa học của CNRS. Được đặt tên là Neurinfarct, logiciel phát hiện, từ những phim chụp cổ điển, điều mà các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh không thể thấy bằng mắt trần và đặt tên cho vùng này của năo bộ là vùng “ tranh tối tranh sáng thiếu máu cục bộ ” (zone de “ pénombre ischémique ”). Đó là vùng bị thiếu máu, nơi nhồi máu năo sẽ được tạo thành và lan rộng nhanh chóng trong vài giờ sau đó. Thế mà, trái với điều xảy ra ở nhồi máu cơ tim, vùng này vẫn có khả năng sống. Do đó, việc cứu được vùng tranh tối tranh sáng này là điều có thể thực hiện được, nếu bắt đầu cho càng sớm càng tốt thuốc làm tan huyết khối (thrombolytique), điều trị cấp cứu của tai biến mạch máu năo.
Ngày nay, để đánh giá một cách tinh tế mức độ lan rộng của các tổn hại, phải thực hiện IRM kết hợp tiêm thuốc cản quang, một giai đoạn kéo dài, không phải luôn luôn có thể thực hiện được ở pḥng cấp cứu. Với Neurinfarct sẽ miễn được giai đoạn này. Phương pháp này đă được trắc nghiệm thành công nơi khoảng 100 bệnh nhân trong bối cảnh nghiên cứu lâm sàng. Phương pháp Neurinfarct cũng có thể được sử dụng để đánh giá những điều trị mới của tai biến mạch máu năo.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2009)