florida80

THÔNG TIN Y HỌC VỀ BỆNH CROHN / VIÊM RUỘT MÃN TÍNH
(CROHN'S DISEASE)

Lynn Ly tổng hợp Thông Tin Về Bệnh Crohn (Crohn's Disease)
từ các bài Thời Sự Y Học của Bác Sĩ Nguyễn Văn Thịnh


THỜI SỰ Y HỌC SỐ 73 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 18/4/2008 )

2/ BẢN CHỮ CÁI ĐÃ CỨU BÁC SĨ CROHN

Năm 1932, Journal of the Americal Association đã công bố một bài viết ký tên bởi Burril Bernard Crohn, Gordon Oppenheimer và Leon Ginzburg trong đó 3 nhà bác học đã mô tả lần đầu tiên các triệu chứng của bệnh viêm ruột khu vực (entérite régionale). Chứng bệnh viêm nhiễm khu trú của ruột này sau đó đã đi vào hậu thế dưới tên bệnh Crohn (maladie de Crohn). Nếu căn bệnh viêm ruột khu vực này ngày nay mang tên của Crohn, chứ không phải của Oppenheimer hay Ginzburg, Burrill Bernard Crohn có được điều này chỉ là nhờ mẫu tự đầu tiên của họ ông. Thật vậy, trong bài báo nổi tiếng xuất hiện trong Journal of the American Medical Association, các tác giả đã được nêu tên theo thứ tự của bản chữ cái, điều này giải thích tại sao bác sĩ Crohn đã cướp mất phần nào các ngôi sao sáng của hai đồng nghiệp của mình. Tuy vậy, việc công nhận của giới y học đối với Burrill Bernard Crohn không phải là chuyện tình cờ chút nào. Là đứa trẻ thần đồng, Crohn sinh ngày 13 tháng 6 năm 1884 trong một gia đình của những người Đức gốc Do thái di cư và lớn lên cùng với 11 anh chị em. Cha ông vài năm trước đó đến cư trú ở Nữu Ước để sinh sống bằng nghề buôn chứng khoán (boursier). Mặc dầu gia đình Crohn sống không túng thiếu, tuy nhiên cũng không thể cho phép một chút xa hoa thừa thải nào.

MỘT THIÊN CHỨC SỚM

Vào năm 13 tuổi, chàng thanh niên Crohn ghi tên vào học tại đại học Nữu Ước và ra trường với mảnh bằng trong tay lúc chỉ mới 18 tuổi. Sau đó, ông tiếp tục theo học một cách thành công ở Collège des médecins et chirurgiens của đại học Columbia trước khi thi đậu kỳ thi tuyển vào Mount Sinai Hospital. Ở đây ông trở thành phụ tá (assistant) trong phòng thí nghiệm lâm sàng của Emmanuel Libman (tên của ông này đã được dùng để đặt tên cho căn bệnh nội tâm mạc Libman-Sachs). Năm 1932, cùng với Leon Gunzburg và Gordon Oppenheimer, ông thực hiện một công trình nghiên cứu về một căn bệnh còn tương đối ít được biết đến vào hồi đó. Ba nhà khoa học đã tường thuật trong công trình này 14 trường hợp (một bộ phận mẫu không được nhiều, vì vậy công trình nghiên cứu này đã gây nên một ít hoài nghi) và trước hết đã gọi tên bệnh là viêm ruột tận cùng (entérite terminale) trước khi đổi thành viêm ruột khu vực (entérite régionale)

MỘT ĐẦU ÓC BƯỚNG BỈNH

Khi nói đến chuyện bảo vệ quan điểm, lập trường của mình, Crohn có thể chứng tỏ một sự bướng bỉnh cực đoan. Thầy thuốc quang tuyến Richard Marshak đã biết được điều này qua kinh nghiệm xương máu của mình.Trong suốt nhiều năm, Richard Marshak đã cố gắng thuyết phục đồng nghiệp của mình rằng viêm ruột khu vực không những chỉ gây thương tổn cho dạ dày, mà còn cả ruột già nữa. Nhưng Crohn chỉ chịu chấp nhận điều này khi cộng đồng khoa học nhất trí theo luận điểm này. Năm 1935, Crohn được chỉ định làm chủ tịch của American Gastroenterological Association, một sự thừa nhận công trình của ông bởi các đồng nghiệp.

Mặc dầu ông là một người có đầu óc bướng bỉnh nhưng Crohn tỏ ra hết sức khiêm tốn. Ông không bao giờ phát biểu “bệnh Crohn” mà luôn luôn thích dùng thuật ngữ khoa học “viêm ruột khu vực” hơn. Người ta cũng nói về ông rằng ông xuất sắc trong nghề thầy thuốc chuyên khoa dạ dày ruột, chứ không hẳn chỉ biết đóng khung trong các nghiên cứu phòng thí nghiệm mà thôi. Sự thành công của ông có được phần lớn là nhờ chất lượng của các hồ sơ mà ông đã thiết lập cho các bệnh nhân của mình.

Sau khi về hưu, ông rút lui về dinh cơ đầy tiện nghi của mình ở Connecticut ; ở đây ông đã sống những năm tháng cuối của cuộc đời ẩn dật của mình, xa lánh thế giới, trước khi mất ở đó vào tháng 7 năm 1983, lúc ông được 99 tuổi. Sau khi ông mất, Rose, bà vợ thứ của ông, đã quyết định lập nên Burrill B.Crohn Foundation.Tổ chức này đến nay vẫn hỗ trợ cho những công trình nghiên cứu về bệnh tật ở Mount Sinai Hospital.
SEMPER 4/2008

THỜI SỰ Y HỌC SỐ 106 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 19/12/2008 )

10/ MỘT VI KHUẨN CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CROHN

Một vi khuẩn của khuẩn chí ruột (flore intestinale) có thể cho phép phát triển những điều trị mới trong bệnh Crohn, bệnh mãn tính của ống tiêu hóa, gây bệnh cho 50.000-100.000 người ở Pháp. Nơi các bệnh nhân bị Crohn, các nhà nghiên cứu của Inserm đã nhận xét sự gần như vắng mặt của Faecalbacterium prausnitzii, vi khuẩn thường trú của bộ máy tiêu hóa. Sự vắng mặt này có thể góp phần vào sự rối loạn của hệ miễn dịch, khi đó quay trở ngược chống lại cơ thể. Các nhà nghiên cứu Pháp đã nghiên cứu vi khuẩn in vitro, rồi đã đưa vi khuẩn này vào các chú chuột đã được xử lý để chúng phát triển những triệu chứng giống với những triệu chứng của bệnh Crohn. Khi đó các triệu chứng nơi những con chuột đã được xử lý này được giảm bớt sau khi đã tiếp nhận vi khuẩn Faecalbacterium prausnitzii. Sự vắng mặt trong ruột của các vi khuẩn có những tính chất chống viêm có thể là nguyên nhân của bệnh Crohn.

Một vi khuẩn sống trong ruột người có thể đóng một vai trò quan trọng trong bệnh Crohn, một bệnh viêm của ống tiêu hóa, gây bệnh cho 60.000 người ở Pháp. Thật vậy, sự vắng mặt của vi khuẩn này có thể là nguyên nhân của bệnh Crohn. Khám phá này có thể mở ra những triển vọng điều trị mới.

Đó là kết quả của một nghiên cứu được tiến hành bởi các nhà nghiên cứu của Inserm. Bệnh Crohn, cũng như Recto-colite hémorragique, gây nên những đợt ỉa chảy, nhưng đôi khi cũng gây nên nghẽn ruột, thủng hay áp-xe, có thể cần đến những phẫu thuật để lấy đi một phần ruột già hay ruột non bị bệnh. Bệnh được biểu hiện bằng một ỉa chảy mãn tính, kèm theo đau bụng thường xuyên và quan trọng. Bệnh nhân gầy ốm, thường có sốt, mệt mỏi. Các nguyên nhân vẫn còn bí mật, mặc dầu mới đây một danh sách 80 gènes có liên quan trong sự phát sinh bệnh đã được công bố.

Mãi đến nay, không có một điều trị nào có thể chữa lành được bệnh Crohn. Một trong những hướng được theo đuổi từ nhiều thập niên bởi nhiều nhóm nghiên cứu liên quan đến các vi khuẩn được chứa trong ruột của chúng ta. Rất nhiều vi khuẩn đã được phân lập trong khuẩn chí ruột này và được nghi ngờ là đãlàm phát khởi và duy trì một sự bộc phát thường trực của hệ miễn dịch của niêm mạc ruột.

Một họ vi khuẩn được đặc biệt nhắm đến là của nhóm Clostridium leptum, những vi khuẩn trong ruột của những bệnh nhân bị bệnh Crohn. Harry Sokol và các cộng sự viên đã khám phá rằng một vi khuẩn đặc biệt được gọi là Faecalibacterium prausnitzii, bình thường hiện diện nơi những người bình thường, vắng mặt hoặc hiện diện với lượng rất thấp nơi những người bị bệnh Crohn. Cũng vậy, nguy cơ tái phát sớm càng quan trọng khi nồng độ Faecalibacterium trong ruột càng thấp. Đi từ những quan sát này, các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết cho rằng sự thuyên giảm bệnh (không có tái phát) có thể được liên kết với sự hiện diện của vi khuẩn Faecalibacterium prausnitzii. Vi khuẩn này có những tác dụng chống viêm và có tác dụng kích thích, hơn mọi loại vi khuẩn khác, sự sản xuất các phân tử của hệ miễn dịch (các cytokines), như interleukine 10.

Nhóm nghiên cứu người Pháp do đó hướng về một mô hình chuột bị một bệnh tương tự với bệnh Crohn. Họ đã quan sát rằng khi cho các vi khuẩn Faecalibacterium prausnitzii, hay nước canh cấy của những vi khuẩn này, trong nước uống của các chú chuột, đã làm giảm mức độ nghiêm trọng của các đợt viêm đại tràng nơi những động vật gặm nhấm.

Đây là lần đầu tiên một vi khuẩn có những tính chất chống viêm như thế và hiện diện tự nhiên trong cơ thể, đã được nhận diện. Theo Harry Sokol, tác giả của bài báo mới được công bố : “Có một cân bằng tự nhiên giữa những vi khuẩn gây viêm và kháng viêm (bactéries pro- et antiinflammatoires). Trong bệnh Crohn, sự cân bằng này bị phá vỡ.”

Khám phá mấu chốt này đưa đến một liệu pháp thuộc loại hoàn toàn mới nhằm điều trị những bệnh viêm của ruột, dựa trên sự hấp thụ một “probiotique”, một nước canh những thức ăn bổ sung, mà các thành phần là những vi sinh vật sống.
(LE FIGARO 8/12/2008) (SCIENCES ET AVENIR 12/2008)

THỜI SỰ Y HỌC SỐ 107 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 2/1/200 )

8/ BỊ THƯỜNG XUYÊN VIÊM DẠ DÀY-RUỘT DO NHIỄM KHUẨN LÀM DỄ SỰ PHÁT TRIỂN BỆNH CROHN.

Một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ, được thực hiện trên cơ sở những dữ kiện y khoa lấy từ nhân viên quân sự, cho thấy rằng một tần số cao mắc phải bệnh viêm dạ dày-ruột cấp tính do nhiễm khuẩn (gastroentérite aigue infectieuse), ví dụ chứng tiêu chảy của những người du khách (diarrhées des voyageurs), làm gia tăng nguy cơ phát triển một bệnh viêm mãn tính của ruột , đặc biệt là bệnh Crohn.

Sự phân tích các dữ kiện của 3.019 bệnh nhân bị những bệnh ruột viêm mãn tính (maladie intestinale inflammatoire chronique) và của 11.656 bệnh nhân dùng để kiểm chứng, cho thấy rằng những viêm dạ dày-ruột do vi khuẩn (gastroentérite bactérienne) xảy ra thường xuyên làm gia tăng 36% nguy cơ bị viêm trực-đại tràng loét-xuất huyết (recto-colite ulcéro-hémorragique) và 54% nguy cơ bị bệnh Crohn. Giả thuyết được đưa ra bởi các nhà nghiên cứu để cố giải thích mối liên hệ này là, bằng cách hủy bỏ các cơ chế nội hằng định ruột (homéostasie intestinale) bình thường, các bệnh viêm dạ dày-ruột nhiễm khuẩn làm dễ sự hoạt hóa (không thể hiện trên lâm sàng nhưng thường xảy ra) các quá trình viêm và miễn dịch. Các kết quả này chứng tỏ rằng bệnh viêm dạ dày-ruột nhiễm khuẩn không hẳn là vô hại và nhắc nhở tầm quan trọng của điều trị dự phòng bằng kháng sinh đối với những bệnh nhân với nguy cơ tiếp xúc thuờng xuyên nhất.

Công trình nghiên cứu này cũng làm sáng tỏ những yếu tố nguy cơ khác đối với các bệnh viêm ruột mãn tính. Như là, sự hiện diện của một hội chứng kích thích đại tràng (syndrome du côlon irritable) làm gia tăng gấp 5,5 lần nguy cơ bị viêm trực-đại tràng loét-xuất huyết và gia tăng gấp 7 lần bệnh Crohn.
(LE GENERALISTE 13/11/2008)

THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 22/5/2009 )

10/ TRẺ CON CÓ LÝ : ĂN BẨN CÓ THỂ TỐT CHO SỨC KHOẺ.

Hãy hỏi các bà mẹ tại sao các em bé thường nhặt các đồ vật lên từ sàn nhà hay mặt đất và bỏ chúng vào miệng, và xác suất là các bà mẹ này sẽ nói rằng đó là do bản năng, rằng đó là cách thức các trẻ con thăm dò thế giới. Nhưng tại sao lại là miệng, trong khi thị giác, thính giác, xúc giác và ngay cả khướu giác còn tốt hơn nhiều để nhận diện các đồ vật ?

Vì lẽ các hành vi bản năng có một ưu điểm tiến hóa, nếu không, chúng đã không được giữ lại trong hàng triệu năm, do đó điều này cũng có thể đã giúp chúng ta tồn tại với tư cách là một loài. Thật vậy, bằng chứng tích lũy rất gợi ý rằng ăn bẩn là tốt cho các bạn.

Trong những nghiên cứu của điều được gọi là giả thuyết vệ sinh (hygiene hypothesis), các nhà nghiên cứu kết luận rằng những sinh vật, như hàng triệu vi khuẩn, virus và đặc biệt là các ký sinh trùng, vào cơ thể cùng với “ đồ bẩn ”, kích thích sự phát triển của một hệ miễn dịch lành mạnh. Vài công trình nghiên cứu đang tiếp tục được thực hiện, gợi ý rằng các ký sinh trùng có thể giúp tái chỉ đạo một hệ miễn dịch đã bị hỏng và đưa đến những rối loạn tự miễn dịch, các dị ứng và hen phế quản. Những công trình nghiên cứu này, cùng với những quan sát dịch tễ học, dường như giải thích tại sao các rối loạn miễn dịch như bệnh xơ cứng rải rác (multiple slerosis), bệnh đái đường loại I, bệnh viêm ruột (inflammatory disorder), hen phế quản và các dị ứng đã gia tăng đáng kể ở Hoa Ky và các nước phát triển khác.

“ Những gì mà một đứa trẻ đang làm khi nó đưa các đồ vật vào trong miệng là cho phép đáp ứng miễn dịch của nó thăm dò môi trường xung quanh nó,” Mary Ruebush, nhà vi trùng và miễn dịch học đã viết như vậy trong cuốn sách mới xuất bản của bà “ Why Dirt is Good ”. Không những điều này cho phép “ thực hành ” các đáp ứng miễn dịch sẽ cần thiết cho sự bảo vệ cơ thể, mà nó còn đóng một vai trò quan trọng trong việc dạy cho đáp ứng miễn dịch chưa trưởng thành những gì là tốt nhất đừng lưu ý đến.”

Một nhà nghiên cứu chủ đạo, BS Joel Weinstock, trưởng khoa Gastroenterology và Hepatology ở Tufts Medical Center, Boston, đã nói trong một cuộc phỏng vấn rằng, hệ miễn dịch lúc mới sinh ra đời “ cũng như một computer chưa được chương trình hóa. Nó cần được huấn luyện.

Ông nói rằng, những biện pháp y tế cộng đồng như làm sạch thức ăn và nước uống bị ô nhiễm, đã cứu mạng vô số trẻ em, nhưng chúng “ cũng loại bỏ sự tiếp xúc với nhiều vi sinh vật, có thể có lợi cho chúng ta ”.

“ Các trẻ em được nuôi lớn trong một môi trường cực kỳ sạch sẽ ”, ông nói thêm như vậy, “ không được tiếp xúc vối các vi sinh vật sẽ giúp chúng phát triển những vòng điều hòa miễn dịch (immune regulatory circuits) thích hợp.”

Những công trình nghiên cứu mà ông đã tiến hành với BS David Elliot, một thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa và miễn dịch của Đại học Iowa, chỉ cho thấy rằng những ký sinh trùng ruột, đã hầu như được loại bỏ trong những nước phát triển, “ có thể là tác nhân lớn nhất trong việc điều hòa hệ miễn dịch để đáp ứng một cách thích đáng, Elliot đã nói như vậy trong một bài phỏng vấn. Ông nói thêm rằng những nhiễm trùng do vi khuẩn và virus dường như ảnh hưởng lên hệ miễn dịch cùng một cách như vậy, nhưng không mạnh mẽ như trong trường hợp ký sinh trùng.

Nhiều ký sinh trùng là vô hại, đặc biệt là nơi những người có dinh dưỡng tốt, Weinstock đã nói như vậy. Có rất ít bệnh mà người ta mắc phải do ký sinh trùng,” ông đã nói như vậy. “ Con người đã thích nghi với sự hiện diện của hầu hết các con sâu này.”

Trong những công trình nghiên cứu trên chuột, Weinstock và Elliot đã dùng các ký sinh trùng để ngăn ngừa hay chữa bệnh tự miễn dịch (autoimmune disease). Elliot nói rằng ở Argentina, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng những bệnh nhân bị xơ cứng rải rác (multiple slerosis), khi bị nhiễm trùng bởi trùng roi người (human whipworm), đã có những trường hợp bệnh nhẹ hơn và ít những cơn bộc phát bệnh hơn trong một thời gian 4 năm rưỡi. Ở Đại Học Wisconsin, Madison, một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh đang trắc nghiệm để xem các con trùng roi heo (pig whipworm) có thể làm dịu bớt những triệu chứng của xơ cứng rải rác hay không.

Ở Gambia, nơi một vài ngôi làng, việc loại bỏ các con ký sinh trùng đã khiến cho các trẻ em có những phản ứng da đối với các dị nguyên gia tăng, Eliot đã nói như vậy.

Và những con trùng roi heo, cư ngụ một thời gian ngắn ngủi trong ruột người, đã có “ tác dụng tốt ” trong điều trị những bệnh viêm ruột (inflammatory bowel diseases), bệnh Crohn và viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), ông đã nói như vậy.

Các con ký sinh trùng có thể ảnh hưởng hệ lên miễn dịch như thế nào ? Elliot giải thích rằng ngày nay sự điều hòa miễn dịch được biết là phức tạp hơn những gì mà các nhà khoa học đã nghĩ, khi lý thuyết vệ sinh lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1989 bởi một nhà dịch tễ học người Anh, BS David Strachan. Strachan đã ghi nhận một sự liên kết giữa những gia đình đông con và sự giảm tỷ lệ hen phế quản và dị ứng. Các nhà miễn dịch học bây giờ công nhận một hệ thống đáp ứng gồm 4 tế bào helper T : đó là những tế bào Th 1, Th 2, Th 17 và những tế bào T điều hòa (regulatory T cells).

“ Nhiều bệnh viêm (xơ cứng rải rác, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng và hen phế quản) là do hoạt động của Th 17 ”, ông đã giải thích như vậy. “ Nếu anh gây nhiễm chuột với các ký sinh trùng, thì những tế bào Th 17 giảm rất nhiều, và hoạt động của các tế bào T điều hòa tăng cao.”

Trả lời câu hỏi “ Chúng ta có quá sạch lắm không, Elliot nói : Sự bẩn thỉu có một cái giá. Nhưng sự sạch sẽ cũng có cái giá. Chúng tôi không đề nghị trở lại môi trường đầy vi trùng của những năm 1850. Nhưng nếu chúng ta hiểu một cách thích hợp các vi khuẩn trong môi trường bảo vệ chúng ta như thế nào, có lẽ chúng ta có thể tạo một thuốc chủng hay bắt chước tác dụng của chúng bằng một kích thích vô hại nào đó.”

Ruebush, tác giả của “ Tại sao bẩn là tốt ”, cũng không gợi ý trở về lối sống bẩn. Nhung bà chỉ rõ một cách đúng đắn rằng vi khuẩn có mặt khắp nơi : trên chúng ta, trong chúng ta và quanh khắp chúng ta. Hầu hết những vi khuẩn này không tạo nên vấn đề, và nhiều vi khuẩn, như những vi khuẩn bình thường sống trong đường tiêu hóa và sản xuất những chất dinh dưỡng duy trì đời sống, là thiết yếu để có sức khoẻ tốt. “ Một con người tiêu biểu có lẽ chứa khoảng 90 ngàn tỷ vi trùng.” bà đã viết trong tác phẩm của bà như vậy. Chính sự việc anh có quá nhiều vi khuẩn thuộc nhiều loại khác như thế là những gì khiến cho anh luôn luôn được khỏe mạnh.”

Ruebush phàn nàn thái độ tôn sùng hiện nay đối với hàng trăm các kháng sinh, mặc dầu mang lại một cảm giác an toàn giả tạo nhưng thật ra có thể duy trì sự phát triển của những vi khuẩn sinh bệnh, đề kháng với kháng sinh. Xà phòng đơn thuần và nước là tất cả những gì cần thiết để trở nên sạch, bà đã ghi nhận như vậy. Khi không có nước máy và cần phải làm sạch bàn tay, bà gợi ý dùng thuốc sát trùng bằng cồn.

Weinstock lại còn đi xa hơn. “ Các đứa trẻ nên được cho phép đi chân trần trong đất, chơi trong đất, và không rửa tay khi chúng đi ăn ”, ông đã nói như vậy. Ông và Elliot đã chỉ rõ rằng những trẻ em lớn lên trong nông trại và thường tiếp xúc với các ký sinh trùng và những vi trùng khác từ những động vật nông trại, ít có khả năng phát triển dị ứng và những bệnh tự miễn dịch hơn.

Cũng là hữu ích, ông nói như vậy, “ khi để cho con trẻ có hai con chó và một con mèo, điều này sẽ làm cho chúng được tiếp xúc với ký sinh trùng ruột, như thế có thể phát triển một hệ miễn dịch lành mạnh.
( INTERNATIONAL HERALD TRIBUNE 29/1/2009)


THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 15/2/2010 )

10/ BỆNH CROHN : HƯỚNG CỦA ĐẠI THỰC BÀO.

Bệnh Crohn (60.000 người bị bệnh ở Pháp) là một viêm mãn tính của ruột, có thể dẫn đến những biến chứng trầm trọng. Mặc dầu nguyên nhân của bệnh này vẫn không được biết đến, nhưng bệnh được cho là “ bệnh tự miễn dịch.” Theo nhóm nghiên cứu của GS Anthony Segal (đại học Luân Đôn) thì đó là một sai lầm ! Những công trình của ông và những kết luận của các công trình này, được cho chỉ là một sự khiêu khích đối với những người này, là sự khám phá quan trọng đối với những người khác. Segal và nhóm nghiên cứu của ông đã tiêm các vi khuẩn được làm vô hại vào những bệnh nhân lành mạnh và vào những bệnh nhân bị bệnh Crohn, rồi đã so sánh sự đáp ứng miễn dịch của chúng : nơi những bệnh nhân bị bệnh Crohn, vài tế bào miễn dịch, được gọi là “ đại thực bào ” (macrophage), trong tình trạng giảm hoạt. Hậu quả : chúng sản xuất rất ít cytokine, protéine làm biến đổi hệ miễn dịch để chống lại kẻ thù. Sự suy diễn những kết quả này lên hệ tiêu hóa gợi ý rằng nơi những người có các đại thực bào ít hoạt động, hệ miễn dịch được huy động một cách không đầy đủ cho phép các vi khuẩn trở nên rất hung dữ. Đối với Segal, các vi khuẩn trực tiếp là căn nguyên của của những thương tổn đường tiêu hóa.
(PARIS MATCH 21/1-27/1/2010)


THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 09/8/2010 )

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH CROHN ĐƯỢC XÁC NHẬN.

Bệnh Crohn là một bệnh viêm mãn tính của ruột, trong đó hệ thống phòng ngự của bệnh nhân được hoạt hóa một cách không thích ứng. Có nhiều yếu tố nguy cơ di truyền, nhưng những yếu tố khác (di truyền, vệ sinh đời sống, toàn bộ các vi khuẩn ruột hay microbiote intestinal) cũng có can dự vào. Ken Cadwell, thuộc Phòng bệnh lý học và miễn dịch học của Đại học Washington ở Saint-Louis Hoa Kỳ, và các cộng sự viên của ông đã cho thấy rằng 3 yếu tố (một gène, một virus và một phản ứng viêm) cũng đủ làm phát khởi căn bệnh nơi chuột.

Ở Pháp, vào năm 2005, 60.000 người bị bệnh Crohn, gây tác hại chủ yếu các thiếu niên và những người trưởng thành trẻ tuổi. Căn bệnh được biểu hiện bởi một tình trạng ỉa chảy mãn tính, được kèm theo bởi đau bụng, đôi khi sốt, một sự mất cân và một sự mệt mỏi quan trọng. Các điều trị chủ yếu dựa trên các thuốc chống viêm và các thuốc làm suy giảm miễn dịch. Thật vậy, trong ruột, người ta quan sát thấy một sự tăng hoạt hóa của hệ miễn dịch, tấn công các tế bào của ruột : đó là một bệnh tự miễn dịch (maladie autoimmune). Mặc dầu có một sự mẫn cảm di truyền (susceptibilité génétique) (32 gène đã được nhận diện), nhưng các yếu tố môi trường cũng tham gia vào sự phát khởi của bệnh. Những yếu tố này là gì ?

Các nhà sinh học Hoa Kỳ đã khảo sát các con chuột được biến đổi về mặt di truyền, biểu hiện một gène nhạy cảm với bệnh, gène Atg16L1 bị biến dị. Nơi người, tất cả những ai bị bệnh đều mang biến dị này, nhưng tất cả những người mang biến dị không nhất thiết bị bệnh. Các con chuột được làm biến đổi về mặt di truyền có một loạn năng của các tế bào Paneth của ruột non, những tế bào này tham gia vào việc duy trì microbiote của ruột.

Bằng cách nuôi các con chuột này trong một môi trường vô khuẩn, các nhà sinh học đã chứng thực rằng chúng khỏe mạnh và các tế bào Paneth của chúng đều bình thường. Ngược lại, khi chúng bị nhiễm bởi một norovirus, thì tình trạng bất thường xuất hiện. Thế mà virus này thường là nguyên nhân của bệnh viêm dạ dày-ruột nơi người. Ngoài ra, nếu các nhà nghiên cứu làm nhiễm trùng các con chuột được làm biến đổi về mặt di truyền và mang virus, với một độc chất đối với ruột (điều này làm phát khởi một phản ứng viêm bởi microbiote ruột), các con chuột phát triển bệnh. Một virus như thế, sự biến dị di truyền và phản ứng viêm dường như cần thiết để làm phát phát khởi bệnh Crohn nơi các động vật gặm nhấm. Vấn đề còn phải xem virus này có phải là một nguyên nhân khả dĩ nơi người hay không.
(POUR LA SCIENCE 8/2010)


THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 27/9/2010 )

1/ BỆNH CROHN : KHI RUỘT BỊ VIÊM TẤY


NHỮNG ĐIỂM MỐC


PHẢN ỨNG VIÊM. Trong số những bệnh viêm mãn tính của hệ tiêu hóa, bệnh Crohn vẫn là bệnh bí ẩn nhất. Và mặc dầu chúng ta có một kho các loại thuốc và các biện pháp dinh dưỡng để chế ngự các cơn viêm, nhưng ta vẫn không thể chữa lành hoàn toàn căn bệnh này.

DỊCH TỄ HỌC. Căn bệnh này đã được mô tả lần đầu tiên vào năm 1932 bởi một thầy thuốc ngoại khoa Hoa Kỳ, BS Burrill B.Crohn. Vậy bệnh này dường như chỉ mới xuất hiện gần đây. Trước hết được tìm thấy ở Hoa Kỳ và Scandinavie, bây giờ bệnh đã lan tràn lên tất cả các lục địa. Tỷ lệ mắc bệnh dường như gia tăng từ những năm 1950. Ở Pháp, cứ 1.000 người thì có một bị mắc bệnh này. Những người ở lứa tuổi 20-35 bị liên hệ nhất, nhưng bệnh có thể xuất hiện sớm hơn hay chậm hơn.

TIẾN TRIỂN. Bệnh tiến triển thành từng cơn trầm trọng ít hay nhiều, được cách quãng bởi những thời kỳ thuyên giảm. Bệnh gây đau bụng và ỉa chảy. Nó có thể gây nên suy dinh dưỡng và chậm tăng trưởng nơi các trẻ em và thiếu niên.

NGUỒN GỐC. Mặc dầu một thành phần di truyền được nghi ngờ là nguồn gốc của bệnh, nhưng dường như nó không phải là nguyên nhân chính yếu. Hướng của một bệnh tự miễn dịch (maladie autoimmune) ngày nay được đặt ưu tiên, nhưng những yếu tố môi trường liên kết với những lối sống hiện đai có lẽ cũng có liên quan.

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG. Không có một chế độ ăn uống đặc biệt nào đã cho thấy tính hiệu quả nhằm kéo dài những thời kỳ thuyên giảm. Nhưng cần thích ứng chế đó ăn uống (đặc biệt tránh những sản phẩm sữa) vào lúc xảy ra các cơn và đừng dùng bất cứ loại thuốc nào.


Viêm mãn tính của ống tiêu hóa, căn bệnh này đang thắng thế, nhưng chủ yếu vẫn còn không được hiểu rõ.

GASTRO-ENTEROLOGIE. Xuất hiện các nay vài thập niên, bệnh Crohn bao vây hết nước này đến kia, nhưng người ta vẫn luôn luôn nói ít về bệnh này. Tuy vậy, bệnh Crohn gây bệnh, chỉ riêng ở nước Pháp, cho gần 100.000 người. Căn bệnh viêm mãn tính này có thể ảnh hưởng bất cứ bộ phận nào của ống tiêu hóa, từ miệng đến hậu môn. Cùng với bệnh viêm đại-trực tràng xuất huyết (rectocolite hémorragique), hơi ít thường xảy ra hơn và giới hạn ở đoạn ruột cuối, bệnh Crohn tạo thành cái mà người ta gọi là những Mici (les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin). Một ngày thông tin toàn quốc dành cho các căn bệnh này vào ngày 9 tháng 10 sắp đến, nhờ Association François Aupetit, quy tụ các bệnh nhân và gia đình.

Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1932 bởi người Mỹ Burrill Crohn, đó là một căn bệnh gây ngạc nhiên, xuất hiện vào đầu thế kỷ XX, đến từ đâu không ai biết, ít lâu sau viêm đại-trực tràng xuất huyết, bệnh này khi đó cũng chưa ai biết đến. Trước hết được nhận diện ở Scandinave và ở Hoa Kỳ, sau Đệ nhị thế chiến bệnh Crohn lan tràn trong toàn Tây Âu, và ngày nay ảnh hưởng lên Đông Âu, châu Phi, Nam Mỹ và châu Á. Bệnh Crohn chủ yếu gây bệnh các người trưởng thành trẻ tuổi, giữa 20 và 35 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào. Và trong 10 đến 15% các trường hợp phát ra nơi trẻ em hay thiếu niên, sự phát triển sớm này là một yếu tố nghiêm trọng.

“ Căn bệnh viêm này gây nên những vết loét (ulcérations) của niêm mạc tiêu hóa, có thể được giới hạn ở hồi tràng (iléon), phần cuối của ruột non thường bị ảnh hưởng, hay ảnh hưởng lên toàn bộ ruột, GS Jean-Frédéric Colombel, thầy thuốc chuyên khoa dạ dày-ruột, CHU de Lille, đã giải thích như vậy. Là căn bệnh mãn tính, bệnh Crohn tiến triển bởi các cơn, được cách quảng bởi những giai đoạn thuyên giảm. Mỗi cơn làm gia tăng những tổn hại gây nên ở ruột, làm mất tính mềm mại, các khả năng chức năng của nó, đến độ đôi khi cần phải can thiệp ngoại khoa. Nhưng sự trầm trọng này không phải là không thể tránh được và 40% các trường hợp vẫn khá hiền tính. Tuy nhiên chúng tôi thích điều trị một cách tích cực hơn ngay khi được chẩn đoán để tránh sự xuất hiện những tổn hại không hồi phục được. ”

Những triệu chứng của bệnh khá đa dạng : “ Chúng có thể được biểu hiện bởi đau bụng, tiêu chảy, một sự biến đổi tình trạng tổng quát, mệt nhọc, mất cân…đôi khi kèm theo những triệu chứng viêm của da, của mắt hay các khớp. Các triệu chứng viêm khớp có thể đứng cả hàng đầu. Trong 10 đến 20% các truong hợp, sự xuất hiện áp xe hay rò trong vùng quanh hậu môn mở đầu căn bệnh. Nơi trẻ em, một sự chậm tăng trưởng là một dấu hiệu rất gợi ý.” Chẩn đoán được xác nhận bởi nội soi-sinh thiết (endoscopie-biopsie), các thương tổn được xác nhận bởi scanner hay IRM.

Khi một người bị thương tổn, nguy cơ được nhân lên 10 đến 40 lần đối với anh chị em. “ Người ta tìm thấy 8 đến 10% những thể gia đình. Do đó căn bệnh có tính chất di truyền khá mạnh, nhưng sự tăng nguy cơ (sur-risque) vẫn khiêm tốn bởi vì tỷ lệ mắc bệnh chỉ là 1 trên 1000 ”, GS Jean-Pierre Hugot, thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa nhi đồng của CHU Robert-Debré (Paris) và giám đốc nghiên cứu Inserm (U843) đã giải thích như vậy. Chúng ta chịu ơn ông về sự khám phá, vào năm 2001, gène mẫn cảm (gène de susceptibilité) đầu tiên, và chính yếu, đối với bệnh Crohn, NOD2. “ Từ đó, hàng chục gène khác đã được khám phá. Mỗi gène có một tác dụng rất yếu, nhân nguy cơ lên 1,1 đến 1,3 lần. Gène mạnh nhất là NOD2, chỉ nhân nguy cơ này lên 2 đến 4 lần. Vậy việc nhận diện chúng không có lợi ích trên thực hành ”. Nhiều lắm, di truyền học chỉ chịu trách nhiệm 10 đến 20% trong căn bệnh này, ở đây sự tương tác của các gène và môi trường dường như quyết định. Dĩ nhiên người ta nghĩ đến chế độ ăn uống như là tiến triển quan trọng của những thập niên qua, nhưng không có một mối liên hệ nào đã được xác lập. Yếu tố làm dễ duy nhất và chắc chắn của bệnh Crohn vẫn là thuốc lá.

Là loạn năng của hệ miễn dịch ruột, bệnh Crohn thể hiện một sự phóng thích cao một cách bất thường của những phần tử viêm, như TNF, làm biến đổi hàng rào niêm mạc. Đó không phải là một bệnh tự miễn dịch, mà là một sự mất điều hòa (dysrégulation) của đáp ứng miễn dịch. Đáp ứng lại cái gì ? Các giả thuyết gợi ý một sự mất cân bằng có liên quan đến khuẩn chí ruột (flore intestinale).

Điều trị nhằm làm giảm phản ứng viêm gia tăng này. “ Trong điều trị tấn công, các corticoides cho những kết quả tốt, nhưng không được cho hơn một tháng, cũng như không được dùng trong điều trị duy trì, GS Laurent Peyrin-Biroulet, thầy thuốc chuyên dạ dày-ruột thuộc CHU de Nancy đã nhấn mạnh như vậy. Một chất làm suy giảm miễn dịch như azathioprime hay méthotrexate tiếp sức, và trong những trường hợp nặng, một điều trị sinh học (traitement biologique) bởi kháng thể anti-TNF, infliximab, mà một nghiên cứu mới đây của Pháp đã cho thấy lợi ích để làm kéo dài những đợt thuyên giảm. ” Những mục tiêu sinh học khác được thăm dò trong những năm qua vẫn chưa giữ lời ước hẹn, nhưng cuộc truy đuổi vẫn còn rộng mở.
(LE FIGARO 20/9/2010)

2/ BỆNH CROHN : NHỮNG GIẢ THUYẾT CHUNG QUANH MỘT CĂN BỆNH.

Bệnh Crohn là đối tượng của những công trình nghiên cứu tích cực để cố gắng làm sáng tỏ những bí ẩn của nó. Từ nay ta chắc chắn rằng sự miễn dịch bẩm sinh (immunité innée), cho phép cơ thể nhận biết sự hiện diện của các vi khuẩn trong môi trường và làm khởi phát phản ứng viêm phòng vệ, có liên quan trong bệnh này. Trong bệnh Crohn, phản ứng viêm gia tăng là do những rối loạn của tính miễn dịch bẩm sinh, mà sự cân bằng tinh tế giữa sự phòng ngự và sự dung nạp đối với những vi khuẩn ruột ở bề mặt của niêm mạc tùy thuộc vào nó.

Trong số các gène mẫn cảm với bệnh, NOD2 can thiệp trong sự miễn dịch bẩm sinh. “ Gène NOD2 biến dị hơi bị thiếu hụt, do đó sự sản xuất défensine bị sụt giảm. Défensine là một chất kháng khuẩn, được tiết ra bởi vài tế bào ruột. Nhưng đó chỉ là một giả thuyết ”, GS Jean-Pierre Hugot đã giải thích như vậy.

Gène nhạy cảm khác, gène của thụ thể của interleukine IL23. Kỳ lạ là chính dạng bình thường, hiện diện trong 97% dân số, được liên kết với căn bệnh, lại phải tùy thuộc vào hoạt động tốt của thụ thể này ”, ông xác nhận như vậy. Cũng như những gène khác được nhận diện trong bệnh Crohn, gène này can thiệp trên một đường hoạt hóa các tế bào lympho được gọi là Th17, chung cho những bệnh viêm khác nhau như bệnh vẩy nến (psoriasis) hay bệnh viêm đa khớp dạng thấp, điều này làm tăng sự nghi ngờ về mối liên hệ bà con giữa những bệnh này.

NHỮNG TÁC DỤNG TAI ÁC CỦA CÁC KHÁNG SINH ?.

“ Bệnh Crohn được liên kết với một phản ứng bất thường của hệ miễn dịch ruột đối với vài thành phần của khuẩn chí ruột. Chúng tôi đã khám phá những vi khuẩn chưa từng được biết đến, có tiềm năng gây viêm rất mạnh trong ruột của những người bệnh, trong khi những vi khuẩn thông thường khác lại bị giảm, Jean Frédéric Colombel đã xác nhận như vậy. Do đó ngày nay ta gọi là“ dysbiose ”, một sự bất quân bình của microbiote, khuẩn chí ruột (flore intestinale) với sự gia tăng vài vi khuẩn hướng viêm (bactéries pro-inflammatoires) và giảm những vi khuẩn khác, có tính chất bảo vệ (bactéries protectrices). ”

Vấn đề còn lại là phải xác định xem sự biến đổi của microbiote này là nguyên nhân hay thứ phát căn bệnh. “ Phải theo dõi trong nhiều năm nhiều cá thể có nguy cơ, những người bà con thuộc thế hệ thứ nhất với những người bệnh và xem xét song hành khuẩn chí ruột của họ và sự xuất hiện của căn bệnh nơi vài người. Chúng tôi sẽ phát động công trình nghiên cứu này ở Pháp, với hy vọng rằng những nước khác sẽ theo gót chúng tôi.”
(LE FIGARO 20/9/2010)